ViV-TAVR 与 redo-SAVR 孰优孰劣

2018-07-02 18:02 来源:丁香园 作者:
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与机械瓣相比,主动脉瓣生物瓣具有无需终身抗凝、术后出血发生率少等优点,使生物瓣使用率不断增加,Goldstone 发表在新英格兰的一项研究证实了这个趋势 1。文章中提到,从 1996 到 2013 年,主动脉瓣生物瓣的使用率,从 11.5% 升高到 51.6%。但是,生物瓣存在使用寿命有限的缺点,目前认为生物瓣使用年限为 10-15 年。随着人们寿命的延长及生物瓣植入人群的年轻化,外科植入的生物瓣面临结构退化变性、瓣膜狭窄或返流等问题。如何解决外科生物瓣衰败已经成为心脏瓣膜病领域的一个重要话题。

面对这个问题,目前的标准治疗是行 redo-surgical valve replacement(redo-SAVR)手术,但是再次行 SAVR 会大大增加患者术后死亡率和并发症发生风险。好消息是,TAVR 的发展为我们带来的瓣中瓣技术(Transcatheter Valve-in-Valve Implantation,ViV-TAVR),或许可以为这些患者带来福音。

最近,Neupane 的一篇纳入了四篇观察性研究的 meta 分析对这个问题进行了初步的阐释 2。这篇 meta 分析纳入 489 位生物瓣衰败的患者,其中行 ViV-TAVR 的 227 人,行 redo-SAVR 的 262 人。其中行 ViV-TAVR 的患者术前外科风险更高(具有更高的 EuroSCORE I 或 II),但是两者的术后 1 月死亡率(如图 1)、术后中风、心肌梗死、急性肾衰需要透析的发生率均无统计学意义。作者同时发现,ViV-TAVR 组术后起搏器植入率更低(OR = 0.44),有统计学意义。其中,3 篇纳入文章给出了术后 1 年的生存率,其中两篇文章提示,ViV-TAVR 与 redo-SAVR 有着相仿的术后 1 年死亡率。


图一 ViV-TAVR 与 redo-SAVR 术后 1 月死亡率比较结果

文章同时发现,ViV-TAVR 组术后的跨瓣压差和主动脉返流稍劣于 redo-SAVR 组,可能由于再次植入的 TAVR 瓣膜受限于原先生物瓣的大小而选择了较小尺寸的 TAVR 瓣膜所致,而 redo-SAVR 则可以切除原先衰败的生物瓣膜,从而避免了这个问题。但是这些差异并未显著影响患者预后。在 ViV-TAVR 中,Grubitzsch 的文章提到,CoreValve 瓣膜相较于 Edward Sapien 瓣膜,术后残留跨瓣压差大于 20 mmHg 的发生率更低。他建议对于原先植入了较小尺寸的生物瓣的患者,可以考虑选用 CoreValve 瓣膜。

在 ViV-TAVR 组中,术后起搏器的植入率更低。ViV-TAVR 组中,术后起搏器植入率为 8.3-14%,与之前报道的传统 TAVR 的起搏器植入率相似。而 redo-SAVR 组的术后起搏器植入率却较 SAVR 显著提升,达到为 10-26%,传统的 SAVR 的术后起搏器植入率只有 2-7%,其中的原因可能是 redo-SAVR 手术中需要切除之前衰败的生物瓣,对瓣环长时间的操作损伤了房室结。

总的来说,这篇 meta 分析提示,ViV-TAVR 与 redo-SAVR 相比,术后 1 月死亡率无明显差异,且 ViV-TAVR 术后的起搏器的植入率更低。面对衰败的外科生物瓣时,ViV-TAVR 不失为一种安全有效的选择。

参考文献:

1. Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, Lingala B, Patrick WL, Fischbein MP, Woo YJ. Mechanical or Biologic Prostheses for Aortic-Valve and Mitral-Valve Replacement. N Engl J Med. 2017 Nov9;377(19):1847-1857.

2. Saroj Neupane, HemindermeetSingh, Johannes Lämmer, Hussein Othman, Hiroshi Yamasaki, Howard S. Rosman, Eduardo Bossone, Rajendra H. Mehta, Holger Eggebrecht. Meta-analysis of Transcatheter Valve-in-Valve Implantation Versus Redo Aortic Valve Surgery for Bioprosthetic Aortic Valve Dysfunction. Am J Cardiol. 2018 Apr 19.

文章转载自微信公众号浙二医院心脏瓣膜团队 

编辑: 朱卿

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