与机械瓣相比，主动脉瓣生物瓣具有无需终身抗凝、术后出血发生率少等优点，使生物瓣使用率不断增加，Goldstone 发表在新英格兰的一项研究证实了这个趋势 1。文章中提到，从 1996 到 2013 年，主动脉瓣生物瓣的使用率，从 11.5% 升高到 51.6%。但是，生物瓣存在使用寿命有限的缺点，目前认为生物瓣使用年限为 10-15 年。随着人们寿命的延长及生物瓣植入人群的年轻化，外科植入的生物瓣面临结构退化变性、瓣膜狭窄或返流等问题。如何解决外科生物瓣衰败已经成为心脏瓣膜病领域的一个重要话题。
面对这个问题，目前的标准治疗是行 redo-surgical valve replacement（redo-SAVR）手术，但是再次行 SAVR 会大大增加患者术后死亡率和并发症发生风险。好消息是，TAVR 的发展为我们带来的瓣中瓣技术（Transcatheter Valve-in-Valve Implantation，ViV-TAVR），或许可以为这些患者带来福音。
最近，Neupane 的一篇纳入了四篇观察性研究的 meta 分析对这个问题进行了初步的阐释 2。这篇 meta 分析纳入 489 位生物瓣衰败的患者，其中行 ViV-TAVR 的 227 人，行 redo-SAVR 的 262 人。其中行 ViV-TAVR 的患者术前外科风险更高（具有更高的 EuroSCORE I 或 II），但是两者的术后 1 月死亡率（如图 1）、术后中风、心肌梗死、急性肾衰需要透析的发生率均无统计学意义。作者同时发现，ViV-TAVR 组术后起搏器植入率更低（OR = 0.44），有统计学意义。其中，3 篇纳入文章给出了术后 1 年的生存率，其中两篇文章提示，ViV-TAVR 与 redo-SAVR 有着相仿的术后 1 年死亡率。
图一 ViV-TAVR 与 redo-SAVR 术后 1 月死亡率比较结果
文章同时发现，ViV-TAVR 组术后的跨瓣压差和主动脉返流稍劣于 redo-SAVR 组，可能由于再次植入的 TAVR 瓣膜受限于原先生物瓣的大小而选择了较小尺寸的 TAVR 瓣膜所致，而 redo-SAVR 则可以切除原先衰败的生物瓣膜，从而避免了这个问题。但是这些差异并未显著影响患者预后。在 ViV-TAVR 中，Grubitzsch 的文章提到，CoreValve 瓣膜相较于 Edward Sapien 瓣膜，术后残留跨瓣压差大于 20 mmHg 的发生率更低。他建议对于原先植入了较小尺寸的生物瓣的患者，可以考虑选用 CoreValve 瓣膜。
在 ViV-TAVR 组中，术后起搏器的植入率更低。ViV-TAVR 组中，术后起搏器植入率为 8.3-14%，与之前报道的传统 TAVR 的起搏器植入率相似。而 redo-SAVR 组的术后起搏器植入率却较 SAVR 显著提升，达到为 10-26%，传统的 SAVR 的术后起搏器植入率只有 2-7%，其中的原因可能是 redo-SAVR 手术中需要切除之前衰败的生物瓣，对瓣环长时间的操作损伤了房室结。
总的来说，这篇 meta 分析提示，ViV-TAVR 与 redo-SAVR 相比，术后 1 月死亡率无明显差异，且 ViV-TAVR 术后的起搏器的植入率更低。面对衰败的外科生物瓣时，ViV-TAVR 不失为一种安全有效的选择。
参考文献：
1. Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, Lingala B, Patrick WL, Fischbein MP, Woo YJ. Mechanical or Biologic Prostheses for Aortic-Valve and Mitral-Valve Replacement. N Engl J Med. 2017 Nov9;377(19):1847-1857.
2. Saroj Neupane, HemindermeetSingh, Johannes Lämmer, Hussein Othman, Hiroshi Yamasaki, Howard S. Rosman, Eduardo Bossone, Rajendra H. Mehta, Holger Eggebrecht. Meta-analysis of Transcatheter Valve-in-Valve Implantation Versus Redo Aortic Valve Surgery for Bioprosthetic Aortic Valve Dysfunction. Am J Cardiol. 2018 Apr 19.
文章转载自微信公众号浙二医院心脏瓣膜团队
