PARTⅠ
北大医院霍勇教授：FFR是一个重要的检测指标。欧洲的指南中已经将其提升至Ⅰa类的推荐级别了，在中国和美国现在是Ⅱ类的推荐级别，你觉得我们是否需要提高FFR的等级？需要更多的循证医学证据吗？
Nico H. J. Pijls：就我个人而言，实验的成果是最重要的。我们FAME、FAMEⅡ研究的远期成果即将发表，FAMEⅢ研究也在进行之中，我想这些大型的临床研究能够显示FFR的作用，使其具有更大的说服力。FFR其实并不是很困难的事情，做多了就熟能生巧，理解了概念很快就会成为专家，我认为如果要做FFR就要相信它，这意味着我们需要从思想上接受它，并且正确掌握操作它的方法。我建议医生尝试在一周内给每个患者都测量FFR，你会看到患者的病变狭窄，对于FFR有更深的认识，进而就会发现FFR的优势，从而更加相信和理解FFR的功能了。
William F. Fearon：在美国的心血管指南中，FFR的推荐等级应该会有所提高。
阜外医院徐波教授：FFR在中国目前并不十分普及。作为FFR开创者和推广者，在贵国的发展情况如何？
Nico H. J. Pijls：在FFR的研究初期，很多医生并不相信FFR能有多大的作用，包括很多心血管外科医生，他们觉得只要将搭桥手术做好就可以了。我们在推广这一技术的时候，首先要做的是让其他人对FFR测定冠脉功能的机制有一个十分清楚的认识。你必须让你的同事、甚至护士了解其内在的原理，因为他们在准备导丝、实施穿刺中都起到了极为重要的作用。其次，FFR具有优良的重复性，测量的时候必须要有信心，如果结果显示小于0.8，即说明该病变存在缺血，需要介入手术改善其供血功能。虽然说任何一种测量手段都不完美，但现阶段FFR是一种近乎完美的工具。
Bernard De Bruyne：我们国家的情况与Nico类似，越来越多的医生相信FFR能够正确指导介入手术。如果怀疑一名胸痛患者怀疑有冠脉缺血，我们会跳过无创的检查，如负荷试验、灌注显像等，直接放入导丝测量FFR，继而在很短的时间内决定是否需要做支架介入手术。FFR是一种非常神奇的工具，实际上它改变了惯有诊疗患者的流程和策略。
William F. Fearon：我们斯坦福大学附属医院做血管内超声的历史非常悠久，美国很多中心的患者愿意做冠脉造影，因为政府可以报销这部分患者的费用。FFR现阶段很难扭转这种医疗政策上的倾向，不过现有的临床研究和统计结果支持FFR指导PCI能够效益最大化。即便在植入支架之前没做FFR，之后的随访中你仍然可以让FFR评判你是否做了正确的决策。可以说FFR在冠脉介入手术中的影响巨大。
同济大学附属东方医院刘学波教授：根据我自己在腔内影像学跟生理功能学研究的经验，在临床实践和科学研究中，我用IVUS和FFR两者同时测量临界病变，无论我们采用何种严谨的设计方案，结果表明通过影像学的手段去研究临界病变仍然没有意义。例如IVUS的研究设计不论多严密，样本数量不论多大，最后的研究成果用于某一个患者身上可能会完全不一样，这是由于在IVUS中仅仅观察的是血管的一个横断面的图像，不能完全表现血管的具体信息，比如最小的管腔面积、病变的长度以及血管的大小。所以我认为IVUS有很大的先天缺陷，相较而言FFR是一个评价病理缺血生理功能的金标准。
我想提两个问题，第一，在串联型病变中，FFR是如何评估靶病变的？它的最新进展是什么？我们是否需要结合病变解剖的结构、PCI手术的难度以及FFR的实时图像来综合考虑？第二，在FAME、FAMEⅡ研究中，将近500多个50％～70％中度狭窄的样本是不做处理的，两年后的事件发生率非常低，现在随访已经将近4年，这部分患者的事件发生率是不是有所增加？我们知道DEFER研究的单次病变的远期事件发生率很低，FAME研究中的多血管病变是否一样？
Nico H. J. Pijls：一条血管里有很多弥漫病变，IVUS无法评判病变的严重程度，用FFR放到病变最远端，最大的充血状态，把血管作为整体来测量，静脉给腺苷，缓慢回撤导丝，会得到阶梯状的压力梯度，通过判断最大压力梯度选择最适合放支架的位置；接下来再测病变近端的FFR。得到压力梯度之后，再决定是否继续放支架。如果两个病变的压力梯度相差很大的话，一般植入一个支架就能解决问题；压力梯度相差不大的就做远端的病变，其对血管影响最大。
William F. Fearon：FAME研究暂时还没有五年，Bernard有一个很好的长时间的随访资料，请他介绍一下吧。
Bernard De Bruyne：我们有大约500名存在孤立的前降支近端病变狭窄的患者，因为FFR在0.8以上，所以我们决定不处理病变，五年随访患者的生存曲线和对照组患者的生存曲线一模一样。因此即使是前降支近端病变的患者，放置支架可能不会使结果变得更好。
浙江二院王建安教授：在现有的研究中，我们从多个角度比较了FFR指导的PCI和血管造影指导的PCI，得到了FAME和FAMEⅡ研究中的重要成果。但是没有尝试过根据病变的类型进行亚组分析。我想是否能根据病变的类型，比如将样本分成弥漫的病变、阶段性的病变和分叉病变加以研究呢？这样不同的亚组之间会得到不同的结果吗？
Nico H. J. Pijls：一般而言，一个优秀的研究设计中只会定义一个简单的事件终点，FAME研究也是如此。如果按病变解剖类型分类研究的话，可能有两个结果：第一，不能找到亚组之间的显著性差异，因为在现有的事实中没有任何证据提示不同类型病变中有相关差异；第二种结果是如果亚组之间有显著性差异的话，那意味着亚组跟空白对照组也没有区别了。我认为这就是现有研究不做亚组分析的关键所在。最开始设计FAME研究的时候，我们把多血管病变合并成一组研究其事件重点，这也就保证研究的顺利进行。
William F. Fearon：我想补充一点，除了FAME研究之外，Dr. Cock对FFR在分支血管病变中的指导作用也有相关著作加以阐述，另外在弥漫性病变、急性冠脉综合征和急性心梗后FFR的测量仍然使患者获益。这些拓展性的研究辅助证实了FFR的重要性以及操作的安全性。
PARTⅡ
北医三院郭丽君教授：在急性冠脉综合征中，病变斑块常常是不规则的，可能有附着血栓和内膜的撕裂，这种情况与稳定性心绞痛中内膜光滑的的血管损伤有何区别？FFR在处理急性冠脉综合征中有何价值？除了斑块本身，急性冠脉综合征患者中病变远端的血流情况和灌注程度也会影响血管的功能，这些患者在使用FFR时与稳定性心绞痛患者有什么区别，有哪些优势？
Nico H. J. Pijls：关于稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛，多数的临床研究是针对稳定性心绞痛的，而FAME研究将这两种类型都包括了。我认为不稳定性心绞痛的患者还是应该要做FFR，除非是ST段抬高的患者，因为他们的血流是完全中断的，仍需要心电图和造影来指导治疗。我们和前一代的医生所持的观点不一样：我们认为最危险的病变是最可能导致缺血的病变，即导致了缺血的病变是最严重的。有一些患者的病变可能在不稳定的同时也是危险的，这部分患者在斑块负荷不是很重的时候容易出现斑块的破裂，因此对于这类病变最重要的预测就是评估它是否可能导致缺血的情况。我有一个学生曾进行过缺血严重程度和死亡率相关的研究，得到的结论是缺血范围最大的病变是最不稳定的。
北大人民医院刘健教授：稳定性心绞痛的患者如果过了急性期，你们如何采用FFR处理？
Nico H. J. Pijls：比如有一个陈旧性心梗的患者，常规测量其FFR判断血管的生理功能即可。稳定性心绞痛的患者血管都存在一定的狭窄，使用IVUS能够测量血管的狭窄程度。但是如果狭窄血管段供血范围大的话，FFR值会比较低；如果供血范围小，FFR值会比较高。所以说，血管的解剖特征以及供血范围都会对血管的功能有影响。跟IVUS相比，FFR提供给我们的是冠脉的灌注、狭窄程度、供血范围以及有没有可诱发的缺血因素等一个综合的结果，而不是仅限于血管本身的问题。
北大医院李建平教授：如果一位AMI患者在一周之前接受了溶栓治疗，之后做冠脉造影时发现左前降支近端有一个50％的狭窄，此时还需要ECG做判断吗？何种情况下采用ECG做决定？非ST段抬高急性冠脉综合征又如何？
Nico H. J. Pijls：ECG在ST段抬高急性冠脉综合征绝对是第一时间需要做的，急性期过了才去做FFR。你如果指的是STEMI的话，我们应该通过ECG判断要不要尽快做PCI以开通堵塞的血管。若急性期结束了，我们当然应该用FFR来判断血管的功能，它不仅仅提供解剖的信息，也将与血管功能相关的其他因素一并展现在我们面前，毕竟PCI之后血管供血的范围也有可能有变化。
对于不稳定心绞痛的患者，先做冠脉造影，如果和症状吻合，就放支架；如果临床症状与冠脉造影结果不匹配，需要进一步做FFR加以指导。
北大医院李建平教授：如果没有心电图证据，仅仅临床症状提示心绞痛，冠脉造影仍是50％狭的窄该如何处理？
Nico H. J. Pijls：FAME研究中我们有30％的患者是不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死，使用FFR的获益和稳定性的患者一样的，2011年JACC?上发表了相关文章。
哈医大二院侯静波教授：如果有一个急性心肌梗死的患者，通过一周或者十天充分抗栓治疗之后，做冠脉造影时发现血管的狭窄程度很轻，但是做IVUS或OCT发现破溃的斑块和血小板的聚集，对于这些患者的话，是否需要做FFR？如果做的话得到一个临界值，需不需要做介入？
Nico H. J. Pijls：如果你发现轻微的狭窄并且症状也不严重的话，你是不能判断它之前堵塞的严重程度的。因为你发现的是破溃的斑块，此时斑块内容物已经被释放出来，我的一个同事在几年前的Circ Interventions杂志上曾经发表了一篇文章，当患者心肌梗死，再通血管之前用了各种手段检查狭窄的情况。结果显示，如果你不将这个血管行再通治疗只专注于稳定斑块的话，90％的患者有非常严重的狭窄可能。有很多不做介入的医生试图说服你，有时往往很轻微的狭窄也会导致非常严重的后果，但是那是不对的，绝大多数引起严重后果的病变，其狭窄程度是非常严重的。偶尔发现一两个轻微狭窄也能导致严重缺血的这种案例都会被反复报道，你要记住这仅仅是个例，不是普遍现象。
William F. Fearon：首先我们需要达成一个共识，在狭窄的血管内多个表面斑块反复破溃及愈合以致狭窄越来越重最终会导致心肌梗死。PROSPECT研究表明，血管内超声中显示，非罪犯血管狭窄中也发现有破溃，对这部分患者进行药物治疗后发现预后很好。所以脆性斑块需要做PCI的证据非常少，我们应该基于它的生理特点而不是解剖加以治疗。
北大人民医院刘健教授：FAME研究之后，推荐联合FFR和OCT（或IVUS）来指导PCI，您的策略是什么呢？如何更好地将它们结合到一起？
Nico H. J. Pijls：通常，我会使用FFR作为PCI之前的筛选手段，决定我们是否要放置支架。我很少用IVUS或者OCT来做这样的判断，仅仅会用IVUS来看左主干或者分叉病变边支受累的情况。另外一方面，IVUS和OCT是在我们放置完支架后的工具，OCT比IVUS更准确，主要来看支架放置的情况如何。当然，并不是每个患者都需要用IVUS或者OCT，仅仅左主干我才会用它们进行检查。总体而言，FFR是术前的工具，OCT和IVUS是支架植入术后的工具。
哈医大二院侯静波教授：现在越来越多的心血管医生对于另外一种导致急性冠脉综合征的原因——心血管内膜的损害和血小板的聚集感兴趣，对这种由于斑块溃疡所导致的病变中FFR的改变，应如何评价？
Nico H. J. Pijls：首先我想先问你做不做急诊的介入？如果是的话，有两种情况，一种是血管自发开放，这时你有充分的时间研究该病变，至少90％的患者有严重狭窄，很少见一个轻度的狭窄导致心梗；如果完全闭塞，需要导丝通过病变，在做PCI的时候大多数情况下我们也会发现一个严重的狭窄。所以你要相信，导致急性心梗的绝大部分不会是一个很轻微的狭窄。
Bernard De Bruyne：我想补充一点斑块溃疡的问题。在很多情况下，我们反复提起导致冠脉狭窄的原因是斑块的破溃，但是至少有30％～35％的情况是由于斑块表面的溃疡所引起。在溃疡斑块存在一个内在狭窄的病变，所以这些地方容易出现血栓，就容易导致潜伏的严重后果。
北大医院霍勇教授：总的来说，FFR是一个更强有力的工具，它与IVUS之间是一个互补的关系。
Nico H. J. Pijls：的确是这样。FFR可以告诉我们是否缺血，但是血管内超声不能。血管内超声提示血管99％的狭窄，但是它并不能提示我们功能上是否缺血。是不是放好，有没有充分释放，可以用IVUS或者OCT来研究解剖的信息，用法不同而又互补。用IVUS判断生理学研究是没有价值的。对于右冠，3～4平方毫米的数字差异是没有意义的。
西京医院郭文怡教授：在CIT 2013大会上报道了一个很独特的病例，患者由于急性下壁心肌梗死入院。冠脉造影显示了右冠有一个非常严重的病变，于是医生就在那里放置了一枚支架。但是患者回到病房后仍然觉得不舒服，医生再次回顾之前的造影后发现，在患者的一个小旋支存在一个中等狭窄的病变，他想这并不是罪犯血管，测试了血管的FFR是0.82，于是没有做任何处理就让患者出院了。但是之后患者仍然有反复的主诉，每天要服用很多硝酸酯类药物，最后检查发现旋支的远端已经完全闭塞。您如何解释这个现象，如何治疗这样的患者？
Bernard De Bruyne：今早我也注意到了这个病例，当时就觉得很意外。我们要知道，FFR是在导管室进行的，并且使用了硝酸甘油。这和患者在院外的情况如寒冷、劳力状态等并不一样。特别是检测出来患者的FFR临近0.80，患者又有临床心绞痛的症状，我们更应该注意。有少数患者可能会由于特殊的劳力诱发心绞痛，即便他们的FFR大于0.8，但是也可能出现心肌梗死。如果患者有典型的临床症状，那我们必须承认患者有心肌缺血，我想我会给他做介入的。
Nico H. J. Pijls：但是我们在对待这类主诉反复出现的患者时，要慎重确认患者的主诉是不是心绞痛，也可能是其他原因引起的胸痛。所以医务人员一定要细心，尽可能客观地描述患者的主诉。
William F. Fearon：我考虑的是，当出现一个预期之外的结果时，原因可能是多方面的。我们不知道今早的病例其腺苷给药的方式如何，操作者是否保证了血管的最大充血状态，导丝是否有过度的伸插等等。很多原因可以导致我们获得假阴性的FFR，比如患者的负荷试验阳性并且患者有临床症状，或者FFR导丝放得不够远，又或者没有充分评估血管病变的情况时，我们也会得到假阴性的结果。总的说来，不论患者的情况如何，我想从我们的角度来说，首先应该保证我们的操作没有任何失误的地方。
PARTⅢ
阜外医院钱杰教授：这部分我们将讨论FFR的未来发展前景，以及它与新方法、新科技的结合等。我最近看到一些新闻，FFR和冠脉CT相结合来评价冠脉的功能。我认为医务工作者探索FFR的更多应用，将这两项结合对于患者是很大的福音，你们怎么看待这个问题？这项工作的可行性高吗？或者通过其它的造影方式如PET等来模拟重建血管，进而得到FFR的数值？
William F. Fearon：将FFR和冠脉CT血管造影两者结合是一项相对复杂的工作。要想将这两项技术结合起来并应用于临床，为时尚早。有很多方法让我们可以大致了解或者重建血管的解剖，比如IVUS。IVUS在临床上给予了我们很多的指导性意义。但是CT更加复杂，它是三维成像的虚拟技术，是一个相对静态的扫描技术，缓慢稳定的心率是高质量成像的基础。目前也有学者在进行相关的研究，病例显示了这两项技术的结合对于判断临床病变的情况是比较好的，存在的问题是CT对于斑块病变的敏感性很高但是特异性很低，如果之后它的特异性能够提高，那么和FFR相结合的前景应该还是好的，但是这都还需要时间来证明。我也很感兴趣这些新技术的结合使用，但是我认为现在的临床数据还是太少，不能让我们充分评价FFR和CT相结合的作用。以上是我的观点，你们的意见如何？
Nico H. J. Pijls：我同意你的意见，关键问题在于两项技术使用时的区别，FFR是有创检查，需要在血管内放入导丝，需要使血管达到最大充盈状态，然后逐步得到我们需要的数据；但是无创的虚拟成像可能并不一定能够得到相对准确的结果，所以确实还需要很多实践来将这些技术的结合推向临床。
William F. Fearon：还有，FFR需要在体内注射腺苷来测量，但是CTA并没有注射腺苷的需求，不同的注射液对血管的影响也不同，所以在这样虚拟成像的情况下得到的图像，并不一定可靠。
Bernard De Bruyne：我想做一下补充。首先，介入医师应该适应FFR的使用方式，并向周围的人推荐。如果FFR的技术能够在中国推广，那么相信和它协作工作的技术也会越来越多。
《门诊·心血管领域》杂志：现在很多介入专家认为FFR是个好工具，但是仅靠目前FAME和FAMEⅡ研究显然不够。您认为是否有必要拓展FFR研究的新思路，即不局限于其目前的应用范围？
Bernard De Bruyne：你的意思是将FFR应用于其他器官吗？这是一个非常有意思的话题。FFR是否能用于机体的其他部位，这个问题我现在没有办法回答你，毕竟术业有专攻。不过这仍然是个值得讨论的问题。我最近看了一些关于FFR用于脑血管的文献，也有一些例子，如学者试图将它应用在肾脏或腿部供血充分的血管。所以，除了心血管之外，利用FFR测脉管压力差这种方法评估血管功能在其他地方也有应用。我们应当注意的是，现有的资料只显示在冠状动脉中应用FFR测量血管生理功能是有证据的。在不久的将来，或许FFR也会被用于其他领域。
