临床医师在做造影时常会发现临界病变，却不知道是否需要马上处理。特别是当患者没有任何症状或症状非常轻微的时候，是否需要立即进行功能性测验？还是在造影后给患者做活动平板运动测验或MRI、CT等各方面的检查？如果需要对临界病变进行进一步检查，是用血管内超声（IVUS）计算管腔狭窄面积来判断是否有显著缺血？还是用血流储备分数（FFR）来判断病变是否导致缺血？对此，目前学术界还存在争论。
IVUS与FFR相比，有助于测量血管直径；指导球囊、支架尺寸的选择；评价支架扩张及定位情况等；用支架处理病变之后，可以观察未覆盖的边缘夹层或者残余的狭窄。因此IVUS常用于查看病变狭窄的意义，但不适用于太细的小血管。目前大家公认在IVUS检测下血管最小管腔面积（MLA）≤4 mm2，则病变可能导致缺血，应处理。但4 mm2的标准只适用于近端病变和大血管（管腔直径＞3.0 mm）。下面分享的是新加坡国立大学所做的试验，用IVUS定义小血管（管腔直径＜3.0 mm）并探讨IVUS预测小血管显著狭窄有哪些意义。这个前瞻性研究于2007年8月到2009年7月在新加坡的两个中心进行。目标是确定IVUS定义小血管显著病变（小血管在亚洲患者中尤其常见）解剖诊断的标准指标。
试验方法：入选94例患者，进行冠脉造影，若患者在造影后发现有临界病变，放置FFR压力导丝，用100 μg腺苷连续做三次不同的FFR测量和评估得到测量压力导丝的指数。再在IVUS下测量最小管腔面积及病变长度。最后进行比较。
试验入选标准：21～80岁，择期行冠脉造影检查的患者，无非侵入性应激试验；造影至少有一处临界原发病变，目测30％～75％的狭窄；小原位血管（参考直径＜3.0 mm）。
排除标准：有持续性胸痛和低血压的不稳定型的冠脉综合征；未植入心脏起搏器的显著心动过缓；靶病变区域的心梗（近期或陈旧性）；有靶血管介入手术史；有开口病变、血栓负荷病变或左主干病变；靶血管有另一处大于20％的狭窄病变；无法获得知情同意等。
试验结果：86例患者获得完整的IVUS下的记录，其中5例患者记录失败或效果不好。多数患者的临界病变在前降支近端、中段和远端，右冠和左回旋支的病变主要局限于近端。平均管腔直径是2.72 mm，属于小血管。超过90％的患者直径狭窄介于30％～70％（目测血管造影所得）。整体FFR的中位数多数超过0.75，显示不严重病变；40％的患者FFR小于0.75，即约40％的病变有显著缺血意义。然后对两组进行比较，发现两组的基础特征并无任何差异，除平均年龄外，种族、致病因素都没有显著差异。比较FFR＜0.75和＞0.75的两组患者，对FFR显示有显著缺血病变的，病变特征显示更明显，患者的最小管腔面积更低，斑块负荷更多，血管内的病变程度也更高。所以IVUS在两组患者中差异显著。
从Logistic回归分析看，血管内管腔面积小、斑块负荷很大、病变长度很长都可能会导致病变处于缺血状态。另外，斑块负荷量和管腔面积是最重要的预测因子。CART分析显示最佳的临界值指标为：最小管腔面积≤2.0 mm2，斑块负荷＞80％，病变长度＞20 mm，这三个指标的敏感性和特异性都相对较高，若结合在一起最佳。用其中哪个指标来确定病变是否有严重缺血？参考国外研究发现，只有血管内径＞3.0 mm或3.5 mm时，才可以用血管内管腔面积作为评估病变缺血的指标。若血管内径＜3.0 mm，就只能进行预测。
PHANTOM Trial选择的试验对象主要是小血管支架植入术的患者，试验发现对于小血管病变，没有任何一个IVUS指标能真正衡量其缺血状态。结论：在诊断小血管病变的血流动力学影响方面，解剖参数的作用是有限的。根据FFR检测结果，可以安全地推迟中度狭窄病变的PCI时间。
来自韩国的一个比较IVUS和FFR测定效果的报道也很重要。结果提示不同的病变部位应采用不同的标准。当血管直径＞3.0 mm时，最佳标准是管腔内面积＜3.0 mm2；如果血管直径＜3.0 mm，最佳标准是管腔内面积＜2.5 mm2。除此之外，这些指标只适用于近端病变，不适用于中段以及远端的血管病变，所以，IVUS评估小血管狭窄程度有一定的局限性。
总结：1、用IVUS评价临界病变是否存在功能上的显著狭窄时，应考虑病变部位，其只适用于近端病变。心肌供应量、最小管腔面积在不同的部位应灵活使用。2、之前IVUS研究包括了近端病变和大血管病变，但一直无关于评价小血管功能性狭窄的研究。3、研究提示，在近端小血管使用新的标准：最小管腔面积＜2 mm2，斑块负荷超过80％，病变长度＞20 mm，三者联合可以有效地预测小血管病变是否缺血。4、关于用IVUS或FFR来评估冠脉狭窄的争论，越来越多的资料倾向于用IVUS来评估功能性狭窄的程度。
个人简介
Huay Cheem Tan
新加坡国立大学杨潞龄医学院
副教授
现 任新加坡国立大学心脏中心主任，新加坡国立大学杨潞龄医学院副教授。1987年毕业于新加坡国立大学，1992年获内科医学硕士学位并成为英国皇家医师学 会会员。1995年于美国北卡罗莱纳州杜克大学医学中心做心脏介入研究员，2001年获美国心脏病学院院士，2002年获冠脉造影和介入学会院士。 2004年获英国皇家医师学院院士。曾接受澳大利亚悉尼圣云仙医院的血管超声培训和国立台湾大学医学院附设医院的颈动脉支架植入术培训。擅长心脏介入：冠 状动脉、外周血管成形术和支架植入术。
