水钠潴留是心力衰竭（心衰）出现症状的重要原因，应用利尿剂可以减轻水钠潴留，是有症状心衰治疗的第一步，是心衰治疗必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一，而合理使用利尿剂的前提是正确评估机体容量状态。在 OCC2018 第十二届东方心脏病学会议上，南方医科大学附属南方医院许顶立教授介绍了心衰患者利尿剂使用方案以及使用过程中患者容量评估和处理的方法。
利尿剂是心衰救治中必不可少的治疗药品
《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》推荐的急性心衰处理步骤首先是采用适当体位、吸氧和镇静，有症状者首选袢利尿剂静脉注射；2016 ESC 心衰指南推荐的心衰治疗流程中，利尿剂贯穿了射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗的全过程。
美国 ADHERE 注册研究显示 89.4% 的急性失代偿性心衰（ADHF）患者在治疗中使用了利尿剂；张健教授主持的全国多中心的前瞻性研究表明中国心衰患者在临床住院期间使用利尿剂的比例高达 72.1%。因此，利尿剂是心衰救治中必不可少的治疗药品。
迄今为止，利尿剂尚缺乏降低心衰死亡率的循证医学证据。因为利尿剂是一个非常好的缓解心衰症状的药物，设计一组患者使用利尿剂，而另一组患者不使用利尿剂的对照研究显然不符合伦理。但目前临床上对于利尿剂的用药种类、用药方式、用药剂量、用药持续时间、停用指征等问题仍未完全明确和统一，医生只能根据自己的经验和患者的具体情况选择利尿剂治疗方案。
容量评估是对心衰患者合理应用利尿剂的前提
利尿剂有如一把双刃剑，当使用剂量不足或出现利尿剂抵抗时，常使患者病情得不到缓解甚至病情加重；而不恰当的大剂量使用利尿剂则会使血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。ESCAPE 研究发现利尿剂使用剂量最大组患者的死亡率最高，虽然用量最大组患者可能病情最重，但是不排除其中极少数患者可能是由于利尿剂使用过量导致死亡。因此，对急性心力衰竭患者进行容量状态的评估，用于指导利尿剂的使用尤为重要。
心衰患者使用利尿剂以后如何评估容量，仍然是临床面临的巨大挑战。2016 ESC 心衰指南指出约 95% 的急性心衰患者存在容量过多或容量的重新分布导致的充血症状，但是还有 5% 的患者容量正常甚至减少，没有充血症状，如果对这部分患者使用强利尿剂，那么很可能就会导致副作用增加。
容量评估和处理的方法
容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节。2016 ESC 心衰指南指出急性心衰治疗前需基于临床症状进行评估。「心衰容量管理中国专家建议」的容量管理流程包括以下四个步骤：
第一步，评估容量状态。首先根据患者症状和体征进行分析，如果无法得出结论，就通过常规的辅助检查来判断患者的容量状态，包括胸片、血液浓缩指标、肾脏功能指标、利钠肽指标（BNP/NT-proBNP）、超声评估等。
关于血液浓缩指标，如果患者 1-3 天内就出现明显的血液浓缩，那么其预后与没有出现血液浓缩的患者相当；如果患者在治疗的第 4-7 天出现短期的血液浓缩，那么预后可能更好，说明患者在利尿后出现太过早期的容量减少可能会带来副作用。南方医院进行了一项探索心衰患者血液浓缩情况对预后影响的研究，研究纳入 510 例心衰患者，随访结果显示在治疗第 7 天红细胞比容浓缩超过了 1.5% 的患者全因死亡率最低，而没有红细胞比容浓缩和浓缩小于 1.5% 的两组患者预后没有明显差异。
关于 BNP/NT-proBNP 指标，对于急性心衰患者，治疗后 NT-proBNP 的下降幅度达到 30% 是一个合理的目标。
如果无创方法还不能判断患者容量状态，或者患者病情非常严重时，可以进行有创检查，包括测定中心静脉压（CVP）、漂浮导管检查、脉搏指示持续心输出量监测（PICCO）、超声评估、植入性肺动脉压监测等。2011 年 Lancet 上发表的一篇文章报道通过记录肺动脉压指导心衰药物的调整，可以显著减少心衰患者再住院率。2017 年美国心脏病学会（ACC）公布的真实世界研究证实肺动脉压监测降低心衰患者再住院率的结论在真实世界同样成立。
第二步，确定容量管理目标。急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷；慢性心衰患者的容量控制目标为维持最佳容量状态，避免急性失代偿发作。
第三步，选择合适的治疗措施。目前有很多减轻容量负荷的方法，既往的教科书和指南都指出袢利尿剂是心衰治疗首选利尿剂，还有一些其他的利尿药物，如噻嗪类利尿剂、醛固酮受体利尿剂，这三种药物被称为「老三样」；此外还有「新三样」，即加压素受体拮抗剂——托伐普坦（苏麦卡），人重组脑钠肽—柰西立肽（新活素），还有一个中药——芪苈强心胶囊。当患者利尿效果不好时，还可以选择超滤/透析的方法。
利尿治疗需要的面对的一个重要问题是利尿剂抵抗。利尿剂抵抗是指在使用利尿剂的过程中，患者对利尿剂反应减弱的现象。目前认为利尿剂抵抗是指每日静脉使用呋塞米剂量 ≥ 80 mg 或相当于上述呋塞米日剂量的其他利尿剂，但仍不能达到合适的尿量（0.5～1.0 ml/k·h）。
关于多种有利尿作用药物的联用，CARRESS-HF 研究证明对 ADHF 患者采用联合呋塞米和美托拉宗和新活素的阶梯式药物治疗可以达到和透析/超滤相等的目的；日本学者提出目前最强的利尿方案是袢利尿剂联合苏麦卡和新活素的三联治疗，该方案对消除水钠潴留有协同互补作用。
第四步，制定个体化的容量管理方案。慢性心衰患者应在出现液体潴留的早期应用利尿剂，通常从小剂量开始应用，逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善，待病情控制后，即以最小有效量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量，目标是以最低有效利尿剂剂量维持「干体质量」；急性心衰患者首先判断患者总体容量状态，结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案，启动容量管理流程。需要动态评价容量状态，及时改变容量管理目标。
2016 ESC 心衰指南推荐对于存在充血状态的急性心衰患者都使用利尿剂，而不同患者应用利尿剂的时机、方法、手段并不完全相同，比如对于容量负荷过重、液体潴留为主的患者，利尿剂是首选，同时也可以用超滤的方式；如果患者以高血压为主，液体重新分布，全身液体潴留并不明显，血液集中在肺循环中，则首选降血压治疗，其次采用利尿剂；而对于血压低，「湿冷」的患者，需要使用正肌力药以后，再使用利尿剂。
新型利尿剂的使用
目前已有不少新型利尿剂应用于临床。例如降糖新药 SGLT2 抑制剂，它是肾脏近曲小管中钠和葡萄糖共同转运蛋白的抑制剂，可以使尿中糖和钠排泄增加，同时也有一定的利尿作用以及轻度减轻体重和降低收缩压的效果。研究报告糖尿病患者使用 SGLT2 抑制剂可以使心血管死亡/MI/卒中风险下降 14%。
降糖药物罗格列酮可能增加心衰和死亡的风险，那么 SGLT2 抑制剂对于心衰患者影响如何？研究发现 SGLT2 抑制剂可使糖尿病心衰患者再住院率下降 39%。研究人员还发现，糖尿病患者在使用常用利尿剂同时加上 SGLT2 抑制剂，减少心血管死亡和心衰住院的风险最明显。
小结
利尿剂是心力衰竭患者救治措施的重要药物之一，而合理使用利尿剂需要正确评估容量状态。容量状况的评价，特别是鉴别利尿剂治疗时机体容量状态的正常与否，目前仍是临床面临的巨大挑战。积极探索心衰患者容量状态的简便、有效、准确和无创的评估方法，以指导利尿剂的临床应用，是心衰治疗重要的研究方向。此外，目前已有不少新型利尿剂应用于临床，如何选择合适的利尿剂也是心血管医生需要考虑的问题之一。
