NEJM 丨 ICD 植入又取出还放了支架,她的坎坷经历究竟为哪般?

2018-07-09 14:47 来源:NEJM医学前沿 作者:
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在《新英格兰医学杂志》(NEJM)的「解决临床难题」专栏中,临床医师向读者分步展示真实患者的信息,介绍病情相关的背景资料,逐步推理,最后以评论结尾。

6 月 7 日,该专栏介绍了一位因气短、心悸、胸闷而就医的年轻女性,让我们跟随专家的思路,审视她的诊疗历程。

2010 年,一位 38 岁的女性因「气短、干咳、心悸、间歇性非劳累性胸闷」就诊,她自述无眩晕、头痛、晕厥、发热、恶寒或出汗。

虽然患者的表现符合呼吸道病毒感染,但这些症状也可与很多更严重的病变相关。考虑其年龄充血性心力衰竭可能性不大。有可能是肺部疾病。在诊断为病毒感染之前,应该了解其病史以确定她是否存在更严重疾病的风险因素。

患者有甲状腺功能减退和过敏性鼻炎病史,服用左旋甲状腺素和西替利嗪。患者已婚,育有二孩。她无吸烟、吸毒史,偶尔饮酒,无心血管家族史。体格检查示状态良好,生命体征正常。心肺检查结果无异常。

病毒感染仍是最可能的诊断。虽然患者的心悸很可能是良性的,而且常规心电图也不大可能捕获间歇性心律异常,但心电图检查仍然能提供信息,尤其考虑到患者有甲状腺功能不全的基础病变。

心电图检查显示正常窦性心律,V1 和 V2 导联穹窿形 ST 段抬高(下图)。

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心电图 ST 段抬高的原因很多,但该患者符合 Brugada 模式特征,出现 V1、V2 导联穹隆形 ST 段抬高伴不完全右束支传导阻滞以及右胸前导联 T 波倒置。Brugada 模式分三种,该患者为 1 型 Brugada 模式,ST 段抬高达 2 mm 或更多。

2 型 Brugada 模式有鞍形外观,3 型抬高幅度较小。这三种模式中,只有 1 型在有室性心律失常、晕厥或其他症状的前提下符合 Brugada 综合征的诊断标准。

此外,1 型模式与心搏骤停相关。一旦发现 Brugada 模式,就应仔细询问,明确是否出现过任何提示 Brugada 综合征的症状。

进一步询问,患者报告有一位 25 岁的表妹因一次无法解释的交通事故去世。她报告无晕厥、心电图异常、缺血性心脏病或室性心律失常的个人或家族史。

无法解释的交通事故可由突发心源性猝死导致。临床上以往将 1 型 Brugada 模式作为 Brugada 综合征的诊断标准,现在依然视为该综合征的证据而采用。

患者孩子的心电图结果能提供信息。如果是我,会获取至少三代的谱系,包括其已故堂兄,并进行超声心动或心脏磁共振成像(MRI)检查以排除结构性心脏病。

患者的上呼吸道症状在数天内完全缓解。她转至心内科。心脏 MRI 显示结构正常。她的 2 名孩子心电图显示 1 型 Brugada 模式。患者询问需要进行什么检查以确定是否有猝死风险。

由于患者有明显的 1 型 Brugada 模式并且无结构性心脏病和其他混淆因素,进一步的确证检查其实已无必要。

尽管 Brugada 综合征是一种常染色体显性遗传病,但基因检测在鉴别先证者中不起关键作用,因为在已确诊患者中能检出疾病所致突变者不足一半。

但是,对于已检出致病突变的先证者,遗传学检查可以用于筛选其高危家庭成员。由于 Brugada 表型的表达多变,该检查就尤为有用,可增大心电图筛查力度。因此,我建议基因检测。

Brugada 综合征患者如有心搏骤停复苏、持续性室性心动过速或晕厥史,可以断定其有高度的突发心源性猝死风险。对于这样的患者,建议植入可植入式心律转复除颤器(ICD)。

患者进行了基因检测,结果显示有明显的 SCN5A(A109S)未知变异。植入了 ICD 用于一级预防。植入中由于导线移位而需要重新定位。

「未知变异」的基因检测结果无法提供有用信息,因此其结果不能用于家族筛查。植入 ICD 的决定有些令人惊讶,但 2010 年 ICD 等装置用于一级预防的作用正处于探索中。

随时间推移,越来越多的证据显示无症状的 Brugada 综合征患者出现恶性心律失常的几率较低,因此,除非有特征提示该综合征引起致命心律失常的风险增高,不建议将 ICD 用于该人群的一级预防。

ICD 植入 7 年后,患者的 ICD 开始示警;装置查询结果符合导线断裂。装置从未提供治疗和记录室性心律失常。患者接受了导线拆取和更换。

我当时会建议完全拆除 ICD,因为植入时并无明确的适应证,患者也无心律失常。对于故障导线的处理,比较稳妥的选择是先讨论建议拆除导线还是增加一根导线。

更换导线后 6 个月,患者在热水浴时出现面红、头痛而就诊于急诊。她回忆曾想坐下但晕倒在地板上。

她报告无心悸、咬舌或尿失禁,但意识恢复时有胸部压榨感和气短。她还报告随后 2 周有面部和手臂肿胀,声音嘶哑,间歇性咳嗽,以及在摄入液体和固体后吞咽困难。她没有头痛、麻痹或虚弱。

心律失常可以解释晕厥,但不能解释面部和上肢肿胀。患者的表现提示另一种疾病正在发展。应该考虑引起静脉回流减少的其他原因。

患者的治疗经过使其身处上腔静脉综合征风险之中,因为其上腔静脉处多次的器械操作可能引起狭窄、血栓形成和梗阻。

体格检查显示,患者体温 36.5℃,脉搏 70 次/分钟,血压 114/60 mmHg,呼吸 18 次/分钟,血氧饱和度 97%。患者清醒,没有急性疼痛,面部肿胀充血,上肢肿胀,颈部肿胀但柔软。黏膜湿润。颈静脉扩张。

她的除颤器袋愈合良好;胸壁上可见扩张的侧支静脉。肺部检查结果正常。心脏检查显示有心率及心律规则。无杂音、摩擦音或奔马律。腹软无触痛,无肝脾肿大。四肢温暖灌注良好。腿部无水肿。

值得注意的发现包括面部、颈部、上肢的肿胀以及侧支静脉的出现。这些提示静脉压力升高,可能是上腔静脉综合征的指征,静脉回流减少也解释了患者的头痛和晕厥。腿部无水肿不支持容量过度状态如充血性心衰以及局部梗阻病变。

尽管上腔静脉综合征病例大多数由恶性肿瘤引起,但该患者最可能的原因还是 ICD 相关的机械障碍。

血管内装置增加了血栓形成风险,最近的导线拆除可能导致内皮破损,进一步使患者易于形成血栓。我会选择进行 CT 血管造影或胸部磁共振血管造影,这些检查也有助于评价是否有癌症。

CT 血管造影显示上腔静脉重度狭窄,有一处大的充盈缺损提示血栓形成(下图)。未发现肺动脉树充盈缺损,未检出纵隔淋巴结肿大、肿块或心脏扩大。

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应该启动抗凝治疗,先用口服抗凝新药或普通、低分子量肝素,过渡到华法林治疗。取出 ICD 后植入血管内支架能更快地缓解症状,但会带来上腔静脉穿孔和支架内血栓形成的风险。我更倾向于开始试行抗凝治疗。

患者开始利伐沙班治疗,但治疗 1 个月后面部肿胀充血持续。于是,进行了 ICD 取出,并在上腔静脉植入支架。开具医嘱 4 个月利伐沙班治疗,续以长期阿司匹林单药治疗。

该病例中,偶然发现 1 型 Brugada 模式心电图异常,在没有明确的室性心律失常或晕厥的情况下采用了 ICD 植入进行一级预防。治疗带出了很多并发症,如导线移位、导线断裂以及上腔静脉综合征。治疗并未见到益处,因为患者一直无心律失常。

Brugada 综合征是一种罕见的室性心律失常遗传性病因,确诊后临床上首要关注点在于预防猝死。近来有荟萃分析显示,在无症状的 Brugada 综合征患者中,室性心律失常可诱导与否并不一定意味着心律失常事件是否发生,对电生理检测在风险分层中的作用提出了质疑。

有回顾性研究甚至发现,在植入 ICD 的 Brugada 综合征患者中,心律失常事件出现得并不频繁,装置相关并发症发生率反而较高,总体上不当电击的几率远高于恰当电击,在无症状患者中尤其如此。

根据最新的专家共识指南,只对心搏骤停存活或出现自发性持续性室性心动过速的 Brugada 综合征患者建议植入 ICD,不论其是否有过晕厥。

对于药物引起的 1 型 Brugada 心电图模式,或具有特发性 1 型 Brugada 心电图模式但无突发心源性猝死高危特征的患者,不建议植入 ICD。

该患者上腔静脉综合征的发生非常典型。上腔静脉综合征的最常见病因随时间而改变。上世纪 70 年代以前,感染性疾病是主要病因,后来癌症取而代之。

但是,随着血管内装置应用增多,目前所有病例中约有 35% 的病因是血栓形成或非恶性病变。因此,患者若有血管内装置并出现向头部集中的水肿,应着重考虑上腔静脉综合征。

该病例强调了教育患者的重要性,应使患者明白 ICD 植入的潜在风险和获益,认识到用于决策的数据会随时间而演变并且需要修正。在本病例中,ICD 植入就带来了负面的健康后果而不是益处。

知识点

Brugada 综合征由西班牙学者 Brugada 等于 1992 年首先报告,以反复心源型晕厥或猝死及心电图 V1~V3 导联 ST 段异常抬高伴右束支传导阻滞为特点。其预后差,属心脏急重症。

自 1992 年后的 10 年中,此综合征渐分布于东南亚,尤其在日本、菲律宾和泰国的东北部,国内也有些零星病例的报道。其病死率占所有猝死病例的 4%~12%,以及正常结构心脏患者的 20%。

其病理生理学基础为心肌细胞离子通道相关蛋白基因突变,离子通道功能障碍是其特征心电图改变及室性心律失常发生的基础。

目前已知致病基因包括: SCN5A、CACNA1C、CACNB2b、CACNA2D1、GPD1L、SCN1B、KCNE3、SCN3B、KCNJ8、KCND3、MOG1、SLMAP、SCN10A、KCNH2、KCNE5、HCN4 等。

编辑: 李晓玮

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