近来丁香园站友 @希望开心 发布了这样一个病例：
简要病史：患者，中年男性，尿毒症病史，气促 1 天加重 1 小时送来急诊。
体查：BP270/160 mmhg，神志模糊，R40 次/分，全身水肿，双瞳等大光敏，嘴角溢出粉红色泡沫状痰，双肺满布干啰音，HR140 次/分，律齐。考虑急性左心衰。予插管辅助通气、吗啡静推、速尿静推，硝普钠扩管降压治疗。同时联系紧急血透。
紧急血透要半小时才可以启动，现在患者仍然气促明显。吗啡用了，速尿用了，硝普钠现在剂量用到 200ug/min。血压仍然 250/150，患者气促无缓解、粉红色泡沫痰仍源源不断从气管插管出溢出。那么问题来了！
今日问答：
下一步治疗策略是增加硝普钠剂量？还是联用另一种扩管药物？
参考答案：
@zxz068
尿毒症患者往往并存贫血，高血压，心脏扩大，心肌病及心功能不全，均为发生急性左心衰肺水肿的基础。
该例病史及临床表现，符合急性左心衰肺水肿的临床诊断。其急性左心衰肺水肿，重点考虑为高前负荷型急性左心衰肺水肿。
急性左心衰肺水肿，一经诊断明确，应快速纠治引起肺水肿的各种原发病因和诱因。该例尿毒症急性左心衰肺水肿患者，其治疗策略为快速降压，缓解/纠正急性左心衰肺水肿，同时积极准备尽早透析治疗。
关键问题是在透析治疗前，如何使用血管扩张剂快速控制血压，以缓解急性左心衰肺水肿，为透析治疗赢得时间和创造条件。
该例使用快速作用的血管扩张剂硝普钠（动静脉扩张剂）剂量已达 200 µg/min，血压无明显下降，可考虑继续增加硝普钠药物剂量，最大剂量增加至 300～400 µg/min 静滴。长期用药可产生氰化物和硫氰酸盐蓄积中毒，该例短期使用，且随后行透析治疗，并不影响硝普钠的使用。
增加硝普钠药物剂量，如血压仍无明显下降，可考虑使用酚妥拉明。酚妥拉明为α-受体阻滞药，以扩张动脉为主，主要降低后负荷。紧急情况应用时，可用 5～10 mg 溶于 5% 之糖液 20～40 ml 内，缓慢静注，再继以静点，静点最大剂量不超过 2 mg/min。但该药，目前临床上几乎很少使用，甚至废弃不用。
硝酸甘油主要扩张筋脉，减轻心脏后负荷，较大剂量时可同时降低后后负荷。目前主要用于血压正常或接近正常的急性心梗或冠心病心衰呼吸困难的患者，该例不推荐使用硝酸甘油。
@chenjiayeah
个人见解是继续硝普钠用量，因为按照说明书，硝普钠的极量使用剂量为 10ug/min/kg，现在使用的这个量还可以继续往上加，这样类似的病人我也遇到过，感觉硝普钠有时候需要用到一个临界点才会比较迅速的降低血压！
@csp1984
我个人经过的抢救急性左心衰都是硝普钠下不来，再加一种，乌拉地尔，硝酸甘油，还用过拉贝洛尔。眼睛盯着自动血压计，两手调两路，不让护士调。不管多大量，血压降不下来就上调，下来就调小，平稳后停一路。保留硝普钠微泵。体会：这时候病人大汗急喘，站在病床边尽快降压降后负荷，增加左心室前向血流，肺淤血射向体循环。降压是硬道理。也许有偏见。（偶更害怕低血压左心泵衰竭的肺水肿，很难弄。）
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