心碎综合征国际专家共识:20 句要点都在这了

2018-07-28 20:36 来源:丁香园 作者:iang
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Takotsubo 综合征(TTS)是由未知原因导致短暂性左室心尖球囊样扩张的一组临床综合征,在临床中并不少见。近日,European Heart Journal 发表了「Takotsubo 综合征国际专家共识」,共包括两部分内容,第一部分介绍了 TTS 的临床特征、诊断标准和病理生理学,第二部分详述了 TTS 的诊断、预后和管理。本文为专家共识要点总结,发表在 ACC 官网上。

1. Takotsubo 综合征是一种不为人熟知的心脏疾病,其最初被认为是一种良性疾病,但最新观点认为 TTS 可能与包括死亡在内的严重临床并发症相关,其患病率很有可能被低估。

2. TTS 因其在发病时左心室收缩末期形态与捕章鱼的篓子而得名,在不同文献中,其有多种命名,包括「心碎综合征」、「应激性心肌病」和「心尖球形综合征」等。

3.  TTS 最常见临床症状为胸痛、呼吸困难或晕厥,难以与急性心肌梗死相鉴别。

4.  TTS 约占所有疑似 ST 段抬高型心梗(STEMI)患者的 1%-3%,将近 5%-6% 疑似 STEMI 的女性患者可能为 TTS。

5. TTS 诊断往往极具挑战性,因为不仅临床症状类似,心电图改变和生物标志物的变化也与急性心梗极其相似。目前仍缺乏快速、可靠诊断 TTS 的非侵入性诊断手段,冠脉造影同时左室造影仍是排除或诊断 TTS 的金标准。

6.  TTS 的具体病理生理机制尚未完全明确,但大量证据表明是交感神经激活是发病的核心机制。大多数情况下,TTS 由明确的情绪或躯体因素促发。另外,TTS 与导致儿茶酚胺过度释放(例如嗜铬细胞瘤、中枢神经系统疾病)和颅内特定区域激活的疾病相关。

7. 躯体因素诱发 TTS 较情感因素更为常见。值得一提的是,男性患者躯体压力事件更多见,而女性患者更容易受到情绪诱因的影响。

8. 目前证据支持 TTS 是由于交感神经、肾上腺急性释放儿茶酚胺或药物治疗使儿茶酚胺浓度急性升高导致的。TTS 主要发生在冠脉微循环和心肌细胞易受到应激损害的人群。

9. 尽管目前已发现多种 TTS 解剖变异,但根据心室壁异常运动分布范围,TTS 主要分为 4 中类型:心尖型(本类型最常见也最为人知晓,被认为是典型 TTS 类型)、心中型、心底型和局灶型。

10. 越来越多的研究证据表明,急性心血管事件发病并非按时间随机分布,而是呈现在一天中某一时刻,一周中的某一天或一年中的某些月份/季节。大多数研究表明 TTS 好发于夏季,仅有一项研究显示冬季为 TTS 发病高峰期。

11. 心电图表现为 ST 段抬高的患者应紧急行冠脉造影和左心室造影以排除急性心肌梗死。而非 ST 段抬高的患者可考虑采用 InterTAK 诊断评分。评分低(InterTAK ≤ 70 分)的患者应同时行冠脉造影和左心室造影,评分高(InterTAK ≥ 70 分)者应考虑经胸超声心动图。

12. InterTAK 诊断评分包括七项参数:女性、情绪诱因、躯体诱因、无 ST 段压低(除外 aVR 导联)、精神疾病、神经系统疾病和 QT 间期延长,最高分 100 分。

13. 最近,急性期 TTS 诊断的心脏磁共振标准得以确立,标准包括典型的节段性室壁运动异常、水肿和缺乏不可逆组织损伤的证据。

14. 尽管 TTS 被普遍认为是一种良性疾病,但目前观察显示,TTS 患者与按指南治疗的急性冠脉综合征(ACS)患者的心源性休克和死亡发生率相仿。

15. 因为缺乏针对 TTS 患者的前瞻性随机临床研究,目前尚无针对 TTS 的管理指南,所有治疗策略均基于临床经验和专家共识。

16.  由于 TTS 在临床上难以同 ACS 区分,所以首次接诊应将患者收至具有影像学检查能力和心导管室的心脏病科,并根据 ACS 指南进行治疗,尤其是使用阿司匹林和肝素。若有需要,可给予吗啡和氧疗。心源性休克或心脏骤停后患者需转入重症监护室。

17. 由于 TTS 患者儿茶酚胺水平升高,直至左心室射血分数完全恢复之前使用β受体阻滞剂是合理的,但这一假设缺乏试验支持。因为潜在尖端扭转型室速风险,应慎重使用β受体阻滞剂动使用,尤其是对于心动过缓和 QTc>500 ms 的患者。

18. 研究显示,ACEI 或 ARB 可改善 TTS 患者 1 年存活率,而β受体阻滞剂对存活率无益。

19. TTS 患者常合并精神障碍(例如抑郁、焦虑),这部分患者可能获益于精神-心脏联合康复干预。

20. TTS 并非只是心脏疾病,需要通过新的、跨学科的途径来增加包括心脏科医生在内的多学科医生的认识。为进一步建立有效治疗 TTS 的循证策略,我们需要开展大型随机前瞻性试验。

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编辑: 任杨源

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