高龄老年人阿司匹林一级预防:用还是不用?

2018-07-18 20:28 来源:鲁原心论坛 作者:陈鲁原
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许多世界卫生机构和学术团体均未推荐无明确心血管疾病的老年人服用小剂量阿司匹林用于进行「一级预防」。

其原因不外乎两个方面:年龄与阿司匹林的相关不良反应风险,缺乏证据表明阿司匹林对老年人健康有益。那么高龄老年人阿司匹林一级预防:用还是不用?

年龄与阿司匹林的不良反应风险

尽管在欧美 75 岁以上人群中,将近一半的人每天都在服用阿司匹林或其他抗血小板药物,但目前的出血风险研究主要集中在小于 75 岁患者人群。2017 年柳叶刀杂志发表了在英国进行的针对首次发生心、脑血管事件后接受长期抗血小板治疗人群的一项前瞻性队列研究。

该研究共入选 3166 例患者 ,其中 50% 年龄 ≥ 75 岁。≥ 75 岁中 314 例因出血住院 (78%) ,117 例 (37%) 病例编码缺失。与年龄在 75 岁以下者相比,75 岁以上患者发生主要出血事件的风险比(HR)为 3.10,死亡的 HR 为 5.53。

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在日本进行了一项名为「低剂量阿司匹林对 60 岁以上老年冠心病患者心血管危险因素的一级预防(JPPP 研究)」。14464 例年龄在 60~85 岁的参与者来自日本的 1007 个初级保健诊所,因高血压、血脂异常或糖尿病就诊。

随机分为接受非盲法的阿司匹林治疗组或非阿司匹林治疗组。主要终点为复合终点(心血管死亡、非致命卒中和非致命心肌梗死);次要终点包括各终点事件,预计随访 6.5 年。心血管事件由多学科专家组进行盲法评估。

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与不服用阿司匹林相比,阿司匹林一级预防策略显著增加了颅外出血(需要输血)或住院治疗的发生率达 85%(5 年累积发生率:0.86% vs 0.51%,P = 0.004)。

如果继续研究达到预计的事件数量而不是在随访 5.02 年(中位数)后提前终止,将有 28% 的可能性出现阳性结果。即使通过延长研究时间使结果达到统计学意义,阿司匹林在心血管事件一级预防中的临床重要性还是会低于预期。

近几年来人们关注到阿司匹林与老年人的脑微出血的关系。脑微出血是一种脑的小血管病,可能引起急性神经功能障碍,并可能成为脑卒中发生或复发的信号。

核磁共振显示脑的微出血灶的特征为圆形或卵圆形的低密度信号缺失灶,病灶体积小 (2 mm~5 mm 或 2 mm~10 mm),至少有 1/2 被脑实质环绕。

与未服用抗血小板药的老年人相比,服用阿司匹林的的老年人在接受核磁共振成像检测时,脑部出现可见微出血的状况更普遍,而且服用这些药物的剂量越大,脑微出血的可见程度越高。

目前国际上正在进行一项名为 ASPREE (ASPirin in Reducing Events in the Elderly) 的研究。这是一项国际临床随机、双盲、安慰剂对照研究试验,正在澳大利亚和美国的 19000 多名 ≥ 70 岁的健康参与者中进行。

该研究的目的是要确定每日低剂量阿司匹林 (100 mg) 是否能增加老年人的存活率,能否避免心血管疾病、痴呆、抑郁、一些癌症和身体的残疾。

AsPREE 首次将对健康老年人的潜在利益与潜在风险进行权衡。预计平均随访 4.5 年。受试者的招聘在 2014 年 12 月结束,临床研究一直持续到 2017 年 12 月。预计 2018 发表结果。

最后如何回答「高龄老年人阿司匹林一级预防:用还是不用?」

2016 年美国指南对于阿司匹林用于 ASCVD 一级预防的推荐:

年龄 50 岁以下:无法评估获益和风险

年龄 50~59 岁:10 年 CVD 风险 >10%;建议应用(B 级)

年龄 60~69 岁:10 年 CVD 风险 >10%;建议应用(C 级)

年龄 70 岁以上:无法评估获益和风险

年龄 80 岁以上:大多数专家倾向于不用。

参考文献

1.Lancet, 2017 Jul 29; 390(10093): 490–499

2.JAMA,2014;312(23):2510-2520

3. 中华老年心脑血管病杂志 2014 年 5 月第 16 卷第 5 期

编辑: 李亚男

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