二尖瓣前向血流的「 L 峰 」,您了解它吗?

2018-08-09 09:44 来源:孔较瘦 作者:孔令秋
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作者丨成都中医药大学附属医院心内科 孔令秋 

来源丨孔较瘦(ID:konglingqiu0825)

前几天,一位网友发了张心脏超声图片给我。咨询这个超声图有没有异常。

我眼睛一晃,随口回答说没有啥问题,三分钟后我脑子突然又浮现了那张超声图片,总觉得这个图有点山寨。

您发现问题在哪里了吗?

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是的,您没有看花眼 ,二尖瓣前向血流频谱,除了「 E 峰」和 A 峰」之外,多了一个「第三者」,这是一种常见的二尖瓣频谱异常,第三者名为「L 峰」或「L 波」,就和心电图的 P-Q-R-S-T-U 波的命名一样,「L 峰」是接替肺静脉 「J 峰」和「 K 峰」取名的,「J 峰」是收缩期肺静脉血流频谱,「K 峰」是舒张期肺静脉血流频谱,当然,现多数称为 「S 峰」与「 D 峰」。

目前,血流频谱上的「L 峰」,多定义为紧跟二尖瓣「E 峰」之后,速度>20 cm/s 的舒张中期血流频谱。其实,「L 峰」最早是在 M 型超声上发现的,它表示的是舒张中期,血流通过二尖瓣口时,瓣膜的快速震动,这种波形可以见于正常人,尤其心率较慢者。

下图是一名 20 岁的女性健康者的 M 型超声,其心率 65 次/min,二尖瓣「 E 峰」、「A 峰」、「L 峰」均可见,这种「L 峰」在心率加快时,可能会消失,没有太多病理意义。

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随着多普勒超声检查的广泛开展 ,「L 波」更多的见于二尖瓣前向血流频谱中,下图是一个长期高血压病+二尖瓣反流的患者

其二尖瓣前向血流频谱中,「E 峰」、「A 峰」、「L 峰」均可见。

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这是一种舒张功能降低的标志,我们都知道,二尖瓣前向血流频谱,并非舒张功能评估的唯一指标,但确是舒张功能异常分类的参考。

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正常人二尖瓣前向血流频谱「 E 峰」>「A 峰 」,在出现左心室「松弛受损」时,「E 峰」<「A 峰」,同时瓣环组织多普勒也「 E' 峰」<「A' 峰」,但在左心房压上升时,二尖瓣血流频谱可以出现「假性正常化」,即上图中的第三帧图像,但仔细观察瓣环组织多普勒,「E' 峰」<「A' 峰」依然存在,所以「假性正常化」比「松弛受损」更为严重。但这些常规的舒张功能评估手段,均忽视了「L 峰」在其中所起的作用。

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左上图是一名高血压患者的超声图像 ,假如忽视「L 峰」的存在,该患者似乎舒张功能是正常的,但仔细看其肺静脉血流频谱

其「 S 峰」小于 「D 峰」,「A 峰」持续时间也延长,所以其舒张功能是严重受损的,因此有人将「L 峰」视为「假性正常化」的变异。

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「L 峰」其实也会受很多因素影响,当患者进行 Vassalva 动作时,「L 峰」振幅会缩小。反之,当进行直腿抬高实验时,「L 峰」振幅是增高 

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关于「L 峰」对临床预后的影响 ,仅有少数临床研究,均提示其与心衰、多次住院密切相关。

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左上图是「L 峰」对心衰发生率的影响 ,合并有「L 峰」的患者,心衰发生率明显高于对照组,右上图的 Kaplan-Meier 生存曲线,则可以看到合并有「L 峰」的患者,比没有「L 峰」的患者,十年生存率大相径庭,二尖瓣前向血流的「L峰 」,临床上十分容易被忽略 ,但其意义绝不可被忽视。

编辑: 余诗曼

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