【案例实战】3 个常见药物联用陷阱,你是不是又掉坑里了?

2018-09-17 17:00 来源:丁香园 作者:颖子
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临床上,对于患者,我们往往会选择多种药物联合治疗,当选用多种药物同时治疗的时候,会遇到药物相互作用的问题。有的药物相互作用随着疗效提高的同时毒性也可能加大;有的药物相互作用毒性减轻了但是同时疗效也降低了。下面几个病例题就遇到了药物联用的「陷阱」,你知道问题出在哪里吗?一起来挑战吧!

病例一:

患者女性,75 岁。服用地高辛(0.25 mg/d)长达 4 年之久。后加服奎尼丁(0.6 g/d)后出现心律失常、视物模糊、胃肠道不良反应如恶心呕吐等症状。

病例二:

患者男性,45 岁。长期服用酒石酸美托洛尔片(100 mg/d)治疗快速型心动过快,控制心动过快,效果较好。后因咳嗽于当地医院就诊,诊断为「浸润性结核病」,给予利福平 0.6 g/d,几天后出现心动过速症状。

病例三:

患者老年男性 78 岁,因房颤,服用华法林治疗 2 年余。后因合并感染,合用氟康唑,用药后,INR 升高并开始出现咳血症状。

今日问答:

  • 病例一中患者心律失常的原因你考虑是什么?

  • 病例二中患者心动过速与其应用利福平是否有关?为什么?

  • 病例三中该患者在服用华法林的同时需要注意什么?

参考答案:

思考 一:
患者心律失常的原因你考虑是什么?

分析:考虑是属于地高辛毒性反应症状。

奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血药浓度提高一倍,甚至达到中毒浓度。其升高程度与奎尼丁用量相关。合用后出现地高辛毒性反应后停用奎尼丁,发现地高辛的血药浓度仍继续上升。

这是由于奎尼丁从组织结合处置换出地高辛,减少地高辛的分布容积,导致地高辛的血药浓度升高,出现不良反应。

因此,避免两种药物的合用,应在停用地高辛后服用奎尼丁。若必须同服则需要检测地高辛的血药浓度,并按需要调整地高辛的剂量,一般两药合用时地高辛用量应酌减 1/3-1/2。

思考 二:
患者心动过速与其应用利福平是否有关?为什么?

分析:利福平属于肝药酶诱导剂,可诱导肝脏细胞色素酶,加快了美托洛尔的代谢,使其血药浓度降低,疗效降低。因此,若两药合用,应该加大酒石酸美托洛尔片的量,达到原有的治疗效果,不过建议最大剂量不要超过 200 mg/d。

思考 三:
该患者在服用华法林的同时需要注意什么?

分析:氟康唑是肝药酶的抑制剂,而华法林主要在肝脏代谢,并依赖肝药酶进行代谢。二者合用,可减少华法林的代谢,导致体内华法令的血药浓度升高,从而引起抗凝作用的增强,严重的可引起出血的不良反应。

因此,对于长期服用华法林的患者,即使剂量已经调整稳定,在合用药物后,应密切监测 INR 值,适当调整华法令的用量。同时注意观察患者是否有出血症状,以便及时采取措施。

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编辑: 黄建琴

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