2018 年 8 月 2 日～5 日，中国心脏大会（CHC）2018 暨国际冠心病大会（ICC）2018 暨第三届中国血管大会（CVC）在北京国家会议中心召开。本次大会主题为「新时代、心征程 – 创新•转化•合作」。
中国成人高血压患病率高达 25.2%，全国高血压患者人数 2.7 亿人，是患病率最高的慢性病。高血压是导致心梗、脑梗、肾衰最重要的危险因素。据统计，全国每年有 200 万人死于与高血压有关的疾病。而且 6 成以上的冠心病人、8 成以上脑梗病人、9 成脑出血病人都有高血压史。可以说，高血压是人类健康最主要的「杀手」。正确认识高血压并严格的控制血压具有非常重要的意义。
与会期间，北京大学人民医院刘靖教授结合刚刚发布的新版欧洲高血压管理指南及国内外高血压指南，以《高血压治疗：基于血压水平，还是基于风险？》为题进行了精彩的学术报告。
降压治疗：lower is better
既往研究已证实，血压水平与心血管（CV）疾病风险呈线性关系，随患者血压（收缩压>115 mm Hg）升高，卒中及缺血性心血管事件发病风险亦增加，降压治疗可显著减少心血管事件。因此，国内外众多高血压指南一致认可：降压是减少（血管）事件的基础，但其对轻度、低危高血压患者的获益仍不明确。
2012 年的一项荟萃分析表明，与安慰剂相比，降压药物治疗未减少轻度高血压患者任意终点，包括总死亡、总心血管事件、冠心病或卒中等。
CV 风险的降压治疗的证据与现状
基于 CV 风险的降压治疗可显著降低无高血压、CV 高危人群的血管事件。收缩压干预试验（SPRINT）证实，高危高血压患者强化降压治疗，血管事件大幅下降。SPRINT 研究是一项随机、可控、开放性试验，纳入 9361 例有心血管风险但无糖尿病的患者，收缩压（SBP）水平为 130 mm Hg 或更高，分为常规降压组（N = 4683）和强化降压组（N = 4678）。中位随访年 3.26 年。结果表明，心血管病风险处于高危水平的患者，经平均 2 种降压药物治疗血压水平接近正常，通过叠加更多降压药物使得血压进一步下降（SBP 120 mm Hg 左右）仍可得到包括心血管病死亡在内血管事件大幅下降的净获益。
另外，HOPE 3 研究表明，心血管病风险处于中危水平的高血压患者仍可通过积极降压治疗带来心肌梗死、卒中及心血管病死亡复合终点事件的显著降低，为基于 CV 风险的降压策略再添新证。
高血压患者降压获益与危险分层相关
目前，关于高血压患者降压治疗是否要进行危险评估，各大指南仍存在一定的差异。2014 年美国成人高血压循证管理指南（JNC8）未建议进行风险评估，确诊高血压即可启动药物治疗，推荐：
①≥ 60 岁的一般人群，在 SBP ≥ 150 mm Hg 或舒张压（DBP）≥ 90 mm Hg 时起始药物治疗，将血压降至 SBP <150 mm Hg 和 DBP<90 mm Hg 目标值（推荐级别：A）；
②<60 岁的一般人群，在 DBP ≥ 90 mm Hg 时起始药物治疗，将血压降至 DBP<90 mm Hg 的目标值（30～59 岁，强烈推荐—A 级，18～29 岁，专家意见—E 级）；
③<60 岁的一般人群， 在 SBP ≥ 140 mm Hg 时起始药物治疗，将血压降至 SBP<140 mm Hg 目标值（专家意见—E 级）。
2013 年 ESC/ESH 指南，仍建议积极开展 CV 风险评估，推荐基于风险的治疗策略，即整合患者血压水平、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症等总心血管危险水平，选择合理的治疗策略。
《中国高血压防治指南（2014）》，强调风险评估，基于风险制定治疗策略。
2017 AHA/ACC 美国高血压指南强调血压「The lower, the better」，推荐：确诊心血管病或 10 年 ASCVD 风险 ≥ 10% 的高血压患者，血压控制目标为<130/80 mm Hg；无心血管病或心血管病高危因素的高血压患者血压控制在<130/80 mm Hg 也是合理的。
新发布的 2018 ESC/ESH 欧洲高血压指南强调总体 CV 风险评估判定预后、指导治疗，并给出了不同高血压患者的降压目标水平及治疗策略。新版欧洲指南推荐所有高血压患者第一目标<140/90 mm Hg（I A），如能耐受，多数高血压患者应降至 130/80 mm Hg 及以下（I A）。
不同高血压患者降压目标值：①<65 岁，120～130 mm Hg；②≥ 65 岁：130～140 mm Hg（合并糖尿病，≤ 130 mm Hg；合并冠心病，≤ 130 mm Hg；合并慢性肾病，130～140 mm Hg ；合并卒中或 TIA 后患者，120～130 mm Hg）。除少数高龄、衰弱的老年患者以及血压未超过 150 mm Hg 的低危高血压患者外，大多数高血压患者起始治疗就应联合用药，以保证患者血压及早达标。
小结：不论是高血压患者选择强化降压抑或标准降压，在未来的临床实践中 ，在血压管理中，尤其是对高血压药物治疗的启动过程中，我们在密切监测血压的同时，一定要尽可能地去评估患者的心血管风险，在循证的基础上来制定个体化的治疗策略。
