李崇剑副教授:出血的危险分层应该成为 ACS 治疗决策过程中的重要组成部分

2018-08-23 11:38 来源:丁香园 作者:
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中国心脏大会(CHC)2018 暨国际冠心病大会(ICC)2018 暨第三届中国血管大会(CVC)于 2018 年 8 月 2 日-5 日在北京国家会议中心隆重召开。本次大会邀请了来自我国和世界各地的著名专家学者分享最新学术成果,讨论临床实践中的热点问题,交流心血管疾病领域医、教、研、防及产业的各种信息,共同应对心血管疾病的国家、地区及全球性挑战。

与会期间,中国医学科学院阜外医院冠心病诊治中心李崇剑副教授针对临床常见的急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndroms,ACS) 患者抗栓治疗中出血风险的评估、预防及其处理的棘手问题做了详尽汇报。

缺血与出血风险平衡是抗栓治疗关键

众所周知,ACS 是一种栓塞性、缺血性疾病,抗栓治疗是首选,在抗栓过程中发生的出血性疾病是目前临床更需要关注的问题。ACS 抗栓治疗一定是「双刃剑」效应,改善缺血的同时会增加出血的风险,若抗栓力度不够,栓塞风险增加;若抗栓力度过强,出血风险亦随之增加。

近 20 年以来,随着抗栓的力度的加大、新型抗凝药物的出现, ACS 的死亡率逐年下降,但出血风险却不断增加,抗栓引起的出血、淤血、尤其脑干出血等问题时有发生,危及患者生命。另外,随着复杂冠心病患病率的增长,支架术后多联抗血小板药物的应用也相应增加。对比之下,三联抗血小板治疗较双联治疗明显使患者的出血风险增加。

GRACE 研究发现,大出血事件明显增加了 ACS 患者住院期间的死亡风险。在远期预后方面,2008 年一项荟萃分析研究共纳入 4834 例 ACS 患者,对其术后一年进行随访发现,在术后 30 天内合并出血的患者死亡率明显高于未出血者(14.1% vs 3.3%),经多因素回归分析结果提示,30 天出血并发症是 1 年死亡率的独立危险因素。

在临床常见的出血事件中,消化道出血最为常见,约占所有大出血事件的 31.5%。与无消化道出血的患者相比,消化道出血显著增加了 ACS 患者近期和远期 1 年后缺血、死亡风险。

临床出血并发症,无论大出血、小出血,抑或是出血后过早停用抗血小板治疗,不仅影响患者的临床治疗效果,延长患者住院时间、增加住院费用,对其远期预后也产生持续影响。因此,发挥抗栓疗效和安全性平衡已成为 ACS 患者抗栓治疗关注的焦点。

ACS 治疗决策的制定基于出血风险评估

针对这一矛盾问题,临床如何变「被动应付」为「主动预防」,加强出血事件的预测和出血风险的评估,是减少和预防出血的关键。

在 2011 版 ESC 指南中对非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 的诊疗路径提出了规划。指南指出,在介入治疗之前,应明确疾病诊断并进行危险分层,推荐用 GRACE 评分评估缺血风险,CRUSADE 评估出血风险。2015 年的 ESC NSTE-ACS 指南尤其强调了关注抗栓治疗中缺血与出血风险平衡的重要性,推荐在谨慎平衡缺血和出血风险前提下,选择合理的抗栓药物;根据患者缺血和出血风险,个体化确定双联抗血小板治疗持续时间。

GRACE 评分系统来源于国际多中心前瞻性的 ACS 注册研究,已经被广泛推荐应用于 ACS 患者缺血风险评估。

而出血风险评估方面,推荐应用 CRUSADE 评分系统,主要根据红细胞比积、肌酐清除率、心率、性别、有无心衰佂象,既往有没有心血管疾病、糖尿病、高血压的水平等计算分值,根据分值高低依次分为由极低危到极高危等组别。CRUSADE 评分系统分为 5 级,级别越高,出血风险越高。有研究发现,CRUSADE 评分中危以上的患者,抗栓治疗出血风险显著增加。

2017 年发表在 International Journal of Cardiology 上的一项新研究利用 GRACE 评分的基础上进行出血风险评分再分级,发现 GRACE 评分>140 分、CRUSADE 评分>50 分的高出血合并高缺血患者占 20%;随着 GRACE 评分增加,CRUSADE 评分的增加伴随患者住院期间死亡率的增加,远期生存率亦明显降低。

优化抗栓治疗策略,规避 ACS 患者出血风险

出血的预防策略:个体化选择和使用抗栓药物;如果出血风险大于双重抗栓的预期效益,那么早期停药则是必要的;避免交替使用低分子肝素和普通肝素;优化介入操作,减少血管路径相关的出血;推荐经桡动脉介入治疗,尽早拔除鞘管,推荐使用血管闭合装置;使用口服抗凝剂的患者宜减少联合用药;使用 PPI 预防消化道出血;特殊人群特殊对待,个体化治疗。

综合考虑患者出血和缺血的相关危险因素,对高危人群包括老年患者、贫血、糖尿病、肾功能不全等特殊人群,临床治疗尤其应重视出血和缺血风险的平衡,优化抗栓治疗是 ACS 出血相关的重要可控性措施。例如,出血风险较高的患者,小剂量阿司匹林加氯吡格雷联合应用;出血风险较低而缺血风险较高者考虑应用新型抗栓药物;高出血风险患者应用药物洗脱球囊能够缩短双联抗血小板药物的疗程。

出血的临床处理:ACS 患者抗栓治疗后发生出血,如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险是临床医师面临的两难的境地。对此,ESC 血栓工作组给出了详细的指导:除外持续性的小出血,一般不需要停药;大出血包括胃肠道、腹膜后、颅内及其他严重的出血,在必要的干预不能控制时,需要中断抗栓治疗;同时对输血规定了明确的适应症。

2016 年我国专家学者制定了 ACS 合并出血防治多学科专家共识,提供了抗栓治疗合并出血后的临床决策路径:首先对患者进行出血、缺血评估,评估是否调整抗栓药物、如何调整抗栓药物(全部停用/部分停用/依次停用)及停用抗栓药物的时间、是否恢复抗栓药物、何时恢复抗栓药物,最后确定恢复抗栓药物后维持使用时间。以上均须根据患者具体病情制定个体化的诊疗方案。

小结:抗栓药物的应用需权衡获益和出血的风险;出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险,预防出血事件和预防缺血事件同等重要;出血应做到防患于未然,而不是亡羊补牢;出血的危险分层应该成为 ACS 治疗决策过程中的重要步骤。

编辑: 张宇萱

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