CHC 2018 | 彭道泉教授:ASCVD一级预防血脂管理进展

2018-08-25 19:38 来源:丁香园 作者:
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2017 版《中国心血管病报告》指出,我国人群死亡中约五分之二可归因于心血管病,提示我国心血管防控形势严峻。心血管风险随危险因素水平的升高而升高,多重危险因素共同作用可显著增加心血管病的总体风险,总体风险越高降脂治疗获益越大。

CHC 大会上,中南大学湘雅二医院彭道泉教授就《动脉粥样硬化心血管疾病一级预防血脂管理进展》作了精彩发言。

既往研究回顾

从美国、芬兰冠心病的发展溯源,彭道泉教授分析总结得出,血脂管理对降低心血管疾病发病率意义重大。而中国的冠心病发病率正在一路在上升。早期北京的调查研究发现,1984 到 1999 年,15 年的时间我们国家冠心病的死亡增加 1608 多例,胆固醇的贡献占 77%。 

回顾他汀时代的降脂研究数量多且一级预防、二级预防均有涉及。一级预防早期的结果,WOSCOPS 研究、JUITTER 研究、HOPE3 研究、ASCOT 研究等研究的 LDL-c 的下降幅度或相应的心血管事件的下降幅度是 20% 多和 30% 的事件下降,LDL-c 的下降幅度和相应的心血管事件的下降幅度几乎是<1:1。二级预防的研究结果显示,虽然所有 LDL-c 的下降幅度都在 30%,但是相应的心血管事件的下降幅度都在 30% 以下, LDL-C 下降/事件下降>1:1。

一级预防的荟萃分析发现非常有趣的现象:一级预防中基线风险越低的人,他汀获益越大。将所有的二级预防和一级预防做比较,从最低风险到一个危险因素、两个危险因素,甚至多个因素,分别使用安慰剂和他汀治疗以后,相对风险下降最多的是 0-1 个危险因素的人群,发病率下降 45%;合并 2 项危险因素、代谢综合症、糖尿病、CVD、CVD 合并糖尿病等随着危险增加,其相对风险下降分别是 29%、25%、31%、22%、15%。

彭教授分析,心血管风险越低的人,使用他汀后的获益越大。原因是动脉粥样硬化斑块越早,其完全逆转的可能性越大;晚期的斑块复杂,内有出血、钙化、纤维化及大的坏死核心,此时降脂治疗斑块逆转相对困难,当然,合并复杂斑块的患者也同时具有不同结构的早期斑块,此时降脂治疗也是十分必要的。

同时,流行病学的资料进一步说明了一级预防的结果以及预防应从最早开始,40 岁左右最佳。不同年龄启动胆固醇治疗,1 mmol/L 总胆固醇的下降,在 40-49 岁人中风险降低 56%,50-59 岁风险降低 42%,60-69 岁风险降低 28%,70-79 岁风险降低 18%,80-89 岁只下降 10% 的风险。该研究说明年龄越小启动降脂,降低的 CHD 风险越大。

众所周知,依折麦布在二级预防中和他汀联用降低 LDL-C 23.8%,其心血管病风险下降 6.4%。而依折麦布作用靶点的基因(NPC1L1)突变尽管只降低 LDL-C 12%,但其心血管病风险下降高达 53%。这提示我们基因引起的 LDL-C 下降幅度很小,但由于启动早且时间长,可带来大幅度 CVD 风险下降。

彭道泉教授分析,结合基因研究的结果,以及他汀治疗的一级预防与二级预防效果比较,提示降脂越早启动,持续时间越久,CVD 事件下降越多。

国际指南一级预防推荐比较

北美以及欧洲 5 大指南,2013 年美国 AHA/ACC 指南,2014 年英国 NICE 指南,2016 年加拿大 CCS 指南,2016 年美国 USPSTF 共识,欧洲 ESC/EAS 指南都推荐他汀用于一级预防。彭教授指出,这几个指南都采用 10 年风险预测,但涵盖的人群年龄差别很大,AHA/ACC 指南包含 40-75 岁,英国 NICE 指南 30-84 岁,加拿大 CCS 指南 30-75 岁,美国 USPSTF 指南 40-75 岁,欧洲 ESC/EAS 指南 40-65 岁;采用的预期终点相似,但是每种模型间对 CVD 风险预测的结果有较大差别。

在 5 个指南中有 4 个指南放宽了一级预防的人群。2013 年美国 AHA/ACC 指南:将他汀治疗阈值降为 10 年 ASCVD 风险 7.5%,且将可支持的 LDL-C 目标降低到 1.8 mmol/L,新的推荐使需要他汀治疗的人数增加 1280 万人。与以往推荐相比,10 年内多出预防 ASCVD 事件 475000 例。2014 年英国 NICE 指南:将他汀治疗阈值从 10 年 ASCVD 风险 20% 降至 10%。2016 年加拿大 CCS 指南:将他汀治疗的对象扩大到中度危险的人群。2016 年美国 USPSTF 共识从原来一级预防不推荐他汀用于以及预防到开始推荐使用。

2016 年美国 USPSTF 共识一级预防没有 LDL-C 的目标,40-75 岁成人,无 CVD 症状或病史,计算 10 年 CVD 风险 ≥ 10%,鼓励使用低剂量的他汀预防 CVD;40-75 岁成人,无 CVD 症状或病史,计算 10 年 CVD 风险 7.5-10%,鼓励使用低-中剂量的他汀预防 CVD。

2016 年 ESC/EAS 指南以及预防限制相对严格。仍然采用 SCORE 评分 10 年致死性 ASCVD 风险 5% 作为他汀治疗阈值,2003 年第一版至今未变,因为自 2003 年来多数欧洲国家 ASCVD 死亡在下降,但近年来 ASCVD 的发病率在升高,所以他汀的使用阈值没有下调。

总的来说,降低胆固醇的一级预防是预防 ASCVD 的关键,若想拐点早期出现,一定要提前预防。彭道泉教授形象地说道,现在医生应从只重视拖地板(出现事件后治疗),向关注水龙头是不是拧紧了的理念转变。

另外,由于一级预防的效果相比二级预防相对风险下降的更大,彭教授建议,动脉粥样硬化性疾病越早预防越好。越早治疗,同样 LDL-C 下降的幅度获益越大。ESC 指南较欧美其他指南对一级预防相对保守。而中国的指南对于小于 55 岁的人推荐的预防更为严格,有助于中国人更好的预防 ASCVD。

编辑: 张宇萱

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