在错综复杂的临床实践中，高血压患者常常合并一种或多种临床状况，临床医生在考虑高血压治疗的同时，必须兼顾这些同时合并存在的病症。为了安全和有效地管理血压，2018 年欧洲高血压指南对各种特殊情形下的高血压处理提出了明确建议。
所有高血压患者均应采取治疗性生活方式改变，监测血压，定期测量诊所外血压（家庭自测血压或 24 小时动态血压监测）。对白大衣高血压、隐匿性高血压和难治性高血压尤为重要（I，C）。
1. 白大衣高血压：一般不需降压药物治疗（III，C），但合并高血压相关靶器官损害或心血管风险高危或极高危者，须启动降压药物治疗（IIb，C）。
2. 隐匿性高血压：应考虑降压药物治疗，以将诊所外血压控制达标（IIa，C）。调整降压药物治疗方案（递增剂量或联合降压药物治疗）（IIa，C）。
3. 抵抗性高血压：
定义：在使用了包括利尿剂的足量三种以上降压药物联合治疗方案后，未能将血压控制到<140/90 mmHg；并经家庭自测血压和动态血压监测证实；除外假性抵抗性高血压和继发性高血压。
处理：严格限盐（I，B）；加用小剂量螺内酯（I，A）；若不能耐受螺内酯，则应考虑依普利酮，阿米洛利，或更大剂量的噻嗪类或噻嗪样利尿剂，或襻利尿剂（I，B）。或加用比索洛尔或多沙唑嗪（I，B）。
4. 继发性高血压：在下列情形下应疑诊继发性高血压：＜40 岁的 2 级以上高血压患者或儿童高血压；接受降压药物治疗血压控制稳定的患者出现急性血压升高；抵抗性高血压；重度（3 级）高血压或高血压急诊；多重或广泛性高血压相关靶器官损害；临床生化检查提示内分泌性高血压或慢性肾病；临床表现为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；临床表现提示嗜铬细胞瘤或有嗜铬细胞瘤家族史。
很多种疾病可引起血压升高或以高血压为其主要临床表现，比较常见的是原发性醛固酮增多症（5%-10%），阻塞性睡眠呼吸暂停（5%-10%），肾间质疾病（2%-10%），肾血管性疾病（1%-10%），以及甲状腺疾病（1%-2%）。一旦确诊为继发性高血压，应尽力去除或纠治原发疾病。
5. 高血压急诊：定义：伴有急性高血压相关靶器官损害的重度（3 级）高血压，常常危及生命，须立即启动降压治疗（入院，并静脉应用降压药物）。
推荐静脉降压药物包括：拉贝洛尔，尼卡地平，硝普钠，艾司洛尔，乌拉地尔以及硫酸镁。
恶性高血压：数小时内将平均动脉压降低 20%-25%。
高血压脑病：立即将平均动脉压降低 20%-25%。
急性冠状动脉综合征：立即将收缩压降至＜140 mmHg。
急性主动脉夹层：立即将收缩压降至＜120 mmHg 并将心率降至＜60 次/分。
子痫和重度先兆子痫：立即将收缩压降至＜160 mmHg 且舒张压＜105 mmHg。
6. 高血压与妊娠：妊娠合并高血压的处理总体上与前面所述推荐相似。
重度高血压：静脉使用拉贝洛尔；口服甲基多巴或硝苯地平。（I，C）
高血压危象：静脉使用拉贝洛尔、尼卡地平或硫酸镁。（I，C）
先兆子痫合并肺水肿：静脉使用硝酸甘油。（I，C）
妊娠高血压或先兆子痫合并轻度肺水肿：建议于妊娠 37 周时完成分娩。（I，B）
先兆子痫合并视力异常或凝血功能紊乱时，应及时终止妊娠。（I，C）
7. 高血压合并急性卒中或脑血管疾病：
急性颅内出血：收缩压 ≥ 220 mmHg 者，静脉使用降压药物，谨慎地将收缩压降至＜180 mmHg（IIa，B）；收缩压＜220 mmHg 时，不建议立即降压（III，A）；
急性缺血性卒中：不建议常规使用降压药物治疗（III，A）。除非
A． 拟静脉溶栓治疗时，可谨慎地将血压降低至＜180/105 mmHg，并维持至溶栓治疗后 24 小时。（IIa，B）
B． 血压显著升高而未溶栓治疗时，可基于临床考虑，在急性缺血性卒中起病第一天内将血压降低 15%。（IIb，C）
C． 一过性脑缺血发作（TIA）：立即降压药物治疗。（I，A）
D． 急性缺血性卒中：数天后开始降压药物治疗。（I，A）
对所有缺血性卒中或 TIA 患者的降压治疗，应考虑将收缩压控制在 120-130 mmHg 范围内。（IIa，B）
降压药物的选择：RAS 抑制剂（ACE 抑制剂或 ARB）+钙拮抗剂或噻嗪样利尿剂（I，A）。
8. 高血压合并心房颤动
心房颤动患者均应筛查高血压。（I，C）
如需控制心率，应考虑选用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。（IIa，B）
男性且 CHA2DS2Vasc 评分 ≥ 2，女性且 CHA2DS2Vasc 评分 ≥ 3：启动口服抗凝治疗预防卒中（I，A）：CHA2DS2Vasc 评分 = 1，应考虑口服抗凝药物治疗预防卒中。（IIa，B）
血压显著升高（收缩压 ≥ 180 或舒张压 ≥ 100 mmHg）者，应谨慎使用口服抗凝药物：须将收缩压控制到至少＜140 mmHg（最好＜130 mmHg）才考虑口服抗凝药物治疗。如果血压不能控制到收缩压＜140 mmHg 水平，则应明确告知患者口服降压药物预防卒中可能伴有较高的出血风险，以获得患者知情同意的决定。（IIa，B）
9. 高血压合并糖尿病
糖尿病患者血压 ≥ 140/90 mmHg 即应启动降压药物治疗（I，A）
将收缩压控制在 120-130 mmHg（I，A）
老年（≥ 65 岁）患者：将收缩压控制在 130-140 mmHg（I，C）
将舒张压控制在 70-80 mmHg（I，A）
不建议同时使用 2 种 RAS 抑制剂（如 ACE 抑制剂+ARB）（III，A）
10. 高血压合并慢性肾病
无论糖尿病性肾病或非糖尿病性肾病，血压 ≥ 140/90 mmHg，均应启动降压药物治疗（I，A）
收缩压降低至 130 至＜140 mmHg（I，A）
降压药物选择应个体化考虑：耐受性和对肾功能及电解质的影响（IIa，C）
RAS 抑制剂在降低减少白蛋白尿方面优于其它种类的降压药物，因此，建议 RAS 抑制剂作为高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿患者的治疗基本组分（I，A）
推荐 RAS 抑制剂与钙拮抗剂联合作为起始治疗（I，A）
不建议同时使用 2 种 RAS 抑制剂（III，A）
11. 高血压合并冠心病
收缩压应降低至 120-130 mmHg（I，A）
老年（≥ 65 岁）患者：将收缩压控制在 130-140 mmHg（I，A）
将舒张压控制在 70-80 mmHg（I，C）
合并心肌梗死病史者，β-受体阻滞剂与 RAS 抑制剂应作为基本治疗组分（I，A）
伴发心绞痛症状者，建议使用β受体阻滞剂和/或钙拮抗剂（I，A）
12. 高血压合并心力衰竭或左心室肥大
无论 HFrEF 或 HFpEF，血压 ≥ 140/90 mmHg，均应考虑降压药物治疗（IIa，B）
HFrEF：降压药物选择应包括 RAS 抑制剂（ACE 抑制剂或 ARB），β-受体阻滞剂和利尿剂和/或必要时醛固酮受体拮抗剂（I，A），血压不能满意控制时可以加用二氢吡啶类钙拮抗剂（IIb，C）
HFpEF：五类降压药物均可选用（IIa，B）
左心室肥大：建议联合使用 RAS 抑制剂+钙拮抗剂或利尿剂（I，A），应将收缩压控制到 120-130 mmHg 的目标水平（IIa，B）
13. 围手术期高血压的处理
新诊断的高血压患者拟行外科手术者，应术前筛查高血压相关靶器官损害和心血管风险（I，C）；建议在围手术期避免血压大幅波动（I，C）
非心脏外科手术患者，1 级和 2 级（收缩压＜180 mmHg；舒张压＜110 mmHg）高血压患者可同样处理（IIb，C）
已经接受β-受体阻滞剂治疗的患者，建议围手术期持续使用（I，B）
不建议突然停用β-受体阻滞剂或中枢性降压药物（如：可乐定）（III，B）
非心脏外科手术患者可考虑于围手术期短暂停用 RAS 抑制剂（IIa，C）
14. 高血压合并下肢动脉血管疾病
降压药物治疗以降低心血管疾病风险（I，A）
RAS 抑制剂与钙拮抗剂、或利尿剂的联合治疗应考虑作为起始治疗（IIa，B）
β-受体阻滞剂亦可考虑使用（IIb，C）
本文作者信息：李勇，复旦大学华山医院
复旦大学华山医院心内科副主任，教授 。中国国家心血管病专家委员会委员中国高血压联盟常务理事中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员中国医师协会高血压专业委员会常务委员上海医学会心血管病学会高血压学组副组长。《中华心血管病杂志》、《中华老年病学杂志》、《中华内科学杂志》、《中华高血压杂志》、《临床心血管病杂志》、《国际心血管杂志》、《上海医学》等医学期刊的编委或审稿人。
