近日，2018 年欧洲高血压指南在 ESC2018 大会期间正式发布全文。通过与较早前发布的《2017 美国 AHA/ACC 高血压指南》部分要点比较分析，可以品味出当前主要国际指南对于高血压疾病管理的变化趋势和基本观点。
首先，不改变高血压的诊断标准及其分类方法，但对人群血压管理的策略总体上趋于一致，强调血压管理需及早进行。
新指南依然维持其上一版（2013 年版）的做法，将诊室血压 140/90 mmHg 作为诊断高血压的基本标准，并按照血压水平分为理想、正常、正常高值和 1-3 级高血压。这一定义和分类方法与 2017 美国高血压指南明显不同。欧洲指南维持高血压定义和分类方法不变，有利于依据现有流行病学和临床研究证据对人群血压管理提出相应策略，无需因标准的改变而做出一系列诊断评估和干预标准的调整，便于临床实践操作。尽管未改变诊断标准，但其强调建立在总体心血管风险评估基础上根据危险分层等级决定干预策略，对处于危险等级较高的人群，即使血压水平未达到高血压标准，仍应给予包括药物治疗在内的干预措施，此与其上版指南相比显然更为积极，对人群血压管理须及早进行的理念十分明确。
此外，其对诊室外血压测量（HBPM 和 ABPM）在高血压诊断性评估和疗效评价中的应用价值也更为重视。特别是在 1 级高血压和诊室血压显著升高但无 HMOD 的患者中发现白大衣高血压或在诊室血压正常或处于正常高值但有 HMOD（或总体心血管风险水平较高）的个体中发现隐蔽性高血压，以及在发现体位性及餐后低血压、评价夜间血压及杓型状态等方面的作用。在血压定义、分类和诊室外血压测量方法及应用与上一版基本保持一致，也体现了欧洲指南重视对血压的人群数据、更为准确的评估方式对治疗效果和预后判断的重要意义。
其次，重视总体心血管风险评估的实际应用价值，提出高血压疾病分期概念。
与美国指南采用基于 ACC/AHA 汇总队列方程计算的 10 年 ASCVD 风险水平评估高血压患者总体风险高低并以此作为启动降压治疗的依据不同，新版欧洲指南沿袭以往采用欧洲 SCORE 评分系统评估心血管风险。SCORE10 年心血管风险分类与以往相似，同时建议在即使并不合并心血管疾病、严重 CKD 或存在并发症的糖尿病患者中进行总体血管风险评估的价值。
显然，这一推荐是非常符合高血压防治临床实际的，对甄别需要及早干预、存在多种危险因素或 HMOD，尤其是 LVH、CKD 等的高血压患者以降低其心血管风险有利。与前版指南相比新增了部分危险因素，包括尿酸、静息心率增快（>80 次/分）、早发高血压家族史、早发更年期、心理和社会经济因素等。这些调整的理论依据部分来自于近年的一些研究，但可能还需要更多相关研究。
与以往不同的是新版欧洲指南根据总体心血管风险评估的各项构成要素情况提出了高血压疾病分期的概念（Hypertension disease staging）。将高血压患者按照无合并症（uncomplicated）、无症状疾病阶段（asymptomatic disease）和症状性疾病（symptomatic disease）分为高血压 1-3 期（stage1-3）。这一分期与血压水平无关，主要依据对高血压预后具有决定性作用的血压外危险因素、不同程度的 HMOD 和 CVD/CKD/糖尿病合并症。在进行心血管危险分层的基础上又提出疾病分期概念，应该说是充分体现了高血压是一种累及心脑肾血管结构与功能改变的心血管综合征而绝非仅是血压升高的现代理念，也是真正意义上把高血压作为一种呈连续性进展的慢性疾病看待的体现。
心血管危险等级评估可从总体上代表高血压患者将来发生临床事件风险大小的预期，而分期概念则是患者当前处于高血压疾病进展的何种阶段的现实体现。在总体心血管风险评估中引入高血压分期概念，既有利于针对不同阶段制定降压治疗策略的重点，也为贯彻高血压的早期干预、综合防治理念提供了理论依据。
第三，启动降压治疗的时机和降压目标值总体上趋向于更积极。
强调生活方式改变在高血压不同阶段均具有重要价值，是基础性治疗。对于血压水平相对不太高的患者，如正常高值或 1 级高血压，新版指南建议主要根据其合并疾病和心血管危险程度启动药物治疗，合并心脑血管疾病尤其是冠心病、CKD 或 HMOD 的极高危和高危患者，应积极启动药物治疗；无合并症的低-中危患者生活方式调整 3-6 月后血压不能达标也应进行药物治疗。2 级和 3 级高血压患者则无论心血管风险水平均应立即启动药物治疗。这一积极的治疗建议也适用于老年患者。对于 SBP160 mmHg 以上的老年人，无论其年龄是否大于 80 岁，均应启动降压药物治疗；SBP140-160 mmHg 年龄 80 岁以下的老年患者也应给予药物治疗。
以上建议主要针对相对健康的老年人，但对于衰弱老年人只要可以耐受则也应进行药物降压治疗。从上述建议来看，新版指南更注重老年患者的生物学年龄（Biological age）而非实际年龄进行药物降压决策，如可以耐受降压治疗，年龄并非限制因素。这一积极改变在应对全球老龄化程度加重、人均预期寿命延长和生活方式改变所致的高血压发病率持续增长和心血管疾病负担加剧的现实面前无疑具有积极的意义。
相对于上版指南明显变化的是降压目标值的推荐。在 2013 版指南中，多数患者的目标值是 140/90 mmHg 以下，老年患者的目标是 140-150/90 mmHg。新版指南在遵循新近研究证据的基础上，提出了更为积极的降压目标建议。相对于 2017 美国指南建议的 130/80 mmHg 以下单一目标值，新版欧洲指南实际上提出了实现「双重目标」的分步达标策略。即推荐所有患者的初始降压目标为<140/90 mmHg，老年患者 140-150/90 mmHg；如可以耐受进一步降压治疗，则包括糖尿病、冠心病等大部分患者可降至 130/80 mmHg 以下。
同时，新版指南也对降压目标的下限值作出了界定，冠心病和糖尿病患者 SBP 不低于 120 mmHg，冠心病和老年患者 DBP 不低于 70 mmHg。对降压目标值作出更为积极的推荐，是新版欧洲指南的一大变化，这与新版美国指南的相关建议既有相似之处，又更具客观性和可操作性，尤其是初始降压目标和可耐受情况下的更低目标的分步实施策略，对真实世界的高血压临床实践具有更大的指导意义。对老年人的降压目标，不像美国指南过于激进，又不失积极态度，同时兼顾实际操作中的安全性。
第四，更为积极和优化的药物治疗策略，以提高血压控制率和改善预后。
新版指南在药物治疗流程上作出的改变体现在两个方面：第一，建议大多数高血压患者初始治疗应使用 2 种以上降压药物；第二，单片复方制剂（SPC）有助于改善患者依从性从而提高血压控制率。除了虚弱的老年患者以及低危的 1 级高血压（尤其是收缩压<150 mmHg）以外，指南推荐使用 2 种药物联合进行初始治疗，并且优先选择 SPC。联合方案与以往指南和国际主要高血压指南建议相似，着重推荐 RAS 阻断剂（ACE/ARB）+CCB/利尿剂的联合，三药联合则推荐 ACE/ARB+CCB+利尿剂。
推荐大部分患者采用起始联合治疗以提高血压控制率，显然是降压治疗的现实需要。当前高血压管理面临的最大挑战和主要任务是提高患者的血压控制率。这一目标对于中国的高血压防治实践显得尤为迫切。起始联合治疗尤其是 SPC 可提供更快捷、高效和耐受性良好的降压手段，对提高治疗依从性和血压控制率有利。
另一个鲜明特色是新指南强调 RAS 阻断剂在高血压药物治疗策略中的核心地位。对一般高血压患者，指南建议以五类降压药物单药起始或 RAS 阻断剂为基础的联合治疗方案；对合并冠心病、糖尿病、CKD、慢性心衰或房颤患者，以 RAS 阻断剂、β-受体阻滞剂及 CCB 或利尿剂的单药或联合方案为初始治疗选择，其中 RAS 阻断剂与 CCB 或利尿剂联合的优化方案是主要联合方式。
总之，《2018 年欧洲高血压指南》总体上对降压治疗更趋向于积极，血压管理的现代理念在新指南的字里行间得以充分体现。它给我们留下许多思考的空间，也给中国高血压临床防治实践以启发。
本文作者：张新军，四川大学华西医院
张新军，主任医师、教授；硕士研究生导师
中国医师协会高血压专委会老年高血压工作委员会副主委，中国老年医学学会高血压分会常委，中国高血压联盟常务理事，四川省医师协会高血压专委会候任主委，四川省医师协会老年科医师分会候任会长，西部精神医学协会老年心身健康分会副主任委员，四川省医学会理事会理事，成都市医学会老年医学分会候任主委等。
