造影剂没那么简单:这 10 个问题 90% 的医生都答错了!

2018-09-04 18:59 来源:孔较瘦 作者:孔令秋
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目前临床应用的含碘造影剂的基本结构是 3-乙酰-2,4,6-三苯甲酸,为含 3 个碘的苯环。造影剂依照不同性质可以分为单体和二聚体造影剂;离子型和非离子型造影剂;高渗、次高渗和等渗造影剂。次高渗造影剂是相对于高渗造影剂而言的,等渗造影剂是相对于血浆渗透压而言的,而次高渗造影剂的渗透压仍高于血浆渗透压约 2 倍。

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表 1  常用造影剂分类

是否需要碘过敏试验?

有多中心临床研究证实,小剂量碘过敏试验,无助于预测离子型和非离子型造影剂是否发生过敏反应。因此,不建议对患者进行常规的碘过敏试验,除非产品说明书注明特别要求。

造影剂使用前后,如何水化?

建议在使用碘造影剂前 6~12 h 至使用后 24 h 内,对患者给予水化。

水化的方法:动脉内用药者推荐造影剂注射前 6~12 h 静脉内补充生理盐水,或 5% 葡萄糖加碳酸氢钠溶液 125 ml,滴注液流率 ≥ 100 ml/h;注射造影剂后连续静脉补液 ≥ 100 ml/h,持续 24 h。

提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防造影剂肾病效果。

静脉内用药者推荐口服补液方式,注射造影剂前 4~6 h 开始,持续到使用造影剂后 24 h,口服清水或生理盐水,使用量 100 ml/h;条件允许者,建议采用与动脉内用药相同的水化方法。

碘造影剂选择?

尽量选择非离子型造影剂;尽量选择使用等渗或次高渗造影剂,尽量避免使用高渗造影剂。

甲亢的患者,如何使用碘造影剂?

有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者,不能使用含碘造影剂。建议在使用含碘造影剂前,一定要明确是否有甲亢存在。甲亢患者再整治疗康复期的患者,应咨询内分泌科医生,确定能否安全的使用碘造影剂。如可以也应选择尽可能小的剂量,并且在使用后密切观察,防止出现甲亢危象。在注射碘造影剂后 2 月内,应该避免甲状核素碘成像检查。

造影剂肾病是什么、为什么?

造影剂肾病(CIN)是指排除其他引起血清肌酐升高原因,血管内途径应用碘造影剂后 2~3 d 内血清肌酐升高至少 44 μmol/L 或超过基础值 25%。

碘造影剂肾毒性包括化学毒性 (离子性、含碘物质),渗透毒性及黏滞度相关毒性。但关于对肾毒性的相关机制,目前尚无足够证据达成共识。

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图 1  CIN 发生的可能机制示意图(图片来源:柳叶刀杂志)

目前明确的是,渗透压高于血液渗透压的造影剂会导致肾血管收缩、渗透性利尿、肾性贫血;黏滞度较高的造影剂与血液混合,可引起微循环的血流一过性减慢;肾小管阻力增加引起肾间质压力增加,导致髓质血流降低。

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图 2   造影剂对肾小球血管的影响(图片来源:新英格兰医学杂志)

肾功能不全者,在使用碘造影剂前,建议采用肾脏病饮食调整研究公式 (MDRD 公式) 计算肾小球滤过率 (eGFR)。紧急时,可在没有评估肾功能情况下使用碘造影剂。

造影剂肾病的危险分层:(1) 危险因素:高龄 (≥ 75 岁);伴有肾功能不全;糖尿病;单克隆免疫球蛋白病;大剂量使用碘造影剂;不完全水化。(2) 危险因子积分预测:危险因素与 CIN 风险和透析风险的关系见表 2,表 3。

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表 2  造影剂肾病危险因素风险评分 (分)

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表 3  CIN 评分与造影剂肾病和透析风险的关系

造影剂最大用量如何计算?

推荐最大造影剂用量=5 ml×体质量 (kg)/基础血清肌酐 (mg/dl)。重复使用碘造影剂造影,每次给予诊断剂量,是 CIN 发生的危险因素;72 h 内重复应用诊断剂量造影剂是发生 CIN 的独立危险因素。建议两次造影剂应用间隔时间最好 ≥ 14 d。

CIN 的预后怎样?

通常为一过性,血清肌酐在给药后 3 d 达峰值,约 10 d 恢复到基线水平;如果给药后 24 h 内血清肌酐水平增加不超过 5 mg/dl,发生可察觉的 CIN 倾向不大;转归与原有肾功能减退程度及患者的状况有关,肾功能严重障碍者使用碘造影剂可造成不可逆性肾功能损害。

碘造影剂急性不良反应是什么?

为造影剂注射后 1 h 内出现的不良反应,其中过敏反应的预防及抢救中,糖皮质激素被认为无效。既往对海鲜过敏者,不应该作为碘过敏的依据,以上这两种观点必须得到纠正。

① 恶心、呕吐:症状呈一过性采用支持疗法;症状为重度、持续时间长的应考虑采用适当的止吐药物。

② 荨麻疹:散发的、一过性荨麻疹建议采用包括观察在内的支持性治疗;散发的、持续时间长的荨麻疹应考虑采用适当的肌内或静脉注射 H1 受体拮抗剂,但用药后可能会发生嗜睡和 (或) 低血压;严重的荨麻疹考虑使用肾上腺素,成人 0.1~0.3 ml(0.1~0.3 mg) 肌内注射;6~12 岁患儿注射 1/2 成人剂量;6 岁以下患儿注射 1/4 成人剂量。必要时重复给药。

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图 3   造影剂所致荨麻疹

③ 支气管痉挛:氧气面罩吸氧 (6~10 L/min),定量吸入β2 受体激动剂气雾剂 (深吸 2~3 次)。给予肾上腺素,血压正常时肌内注射的肾上腺素 0.1~0.3 ml(0.1~0.3 mg),有冠状动脉疾病或老年患者使用较小的剂量;患儿用量 0.01 mg/kg,最多不超过 0.3 mg。血压降低时肌内注射肾上腺素 0.5 ml(0.5 mg),6~12 岁患儿采用 0.3 ml(0.3 mg) 肌内注射;6 岁以下患儿肌内注射 0.15 ml(0.15 mg)。

④ 喉头水肿:氧气面罩吸氧 (6~10 L/min);肌内注射肾上腺素,成人剂量为 0.5 ml(0.5 mg),必要时重复给药;6~12 岁患儿肌内注射 0.3 ml(0.3 mg);6 岁以下患儿肌内注射 0.15 ml(0.15 mg)。

⑤ 低血压:单纯性低血压:抬高患者双下肢,氧气面罩吸氧 (6~10 L/min)。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉补液,无效时肌内注射肾上腺素,成人剂量为 0.5 ml(0.5 mg),必要时重复给药;6~12 岁患儿肌内注射 0.3 ml(0.3 mg);6 岁以下患儿肌内注射 0.15 ml(0.15 mg)。迷走神经反应 (低血压和心动过缓):抬高患者双下肢,经氧气面罩吸氧 (6~10 L/min)。静脉注射阿托品 0.6~1.0 mg,必要时于 3~5 min 后重复用药,成人总剂量可达 3 mg(0.04 mg/kg);患儿剂量 0.02 mg/kg(每次最大剂量 0.6 mg),必要时重复给药,总量不超过 2 mg。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉内补液。

⑥ 全身过敏样反应:向心肺复苏小组求助;必要时行气道吸引;出现低血压时按上述处理低血压的方法处理给予抗组胺药物。

碘造影剂迟发性不良反应是什么?

造影剂注射后 1 h 至 1 周内出现的不良反应为迟发性不良反应。造影剂给药后可出现各种迟发性症状 (如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热),但许多症状与造影剂应用无关,临床须注意鉴别;与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应,通常为轻度至中度,并且为自限性。迟发性不良反应处理措施:对症治疗,方法与其他药物引起的皮肤反应治疗相似。

晚迟发性不良反应是什么?

为通常在造影剂注射 1 周后出现的不良反应,或可引起甲状腺功能亢进,偶见于未经治疗的 Graves 病或结节性甲状腺肿患者、年老和 (或) 缺碘者。

文章来自孔较瘦微信公众号,感谢授权。

编辑: 孙建波

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