老年患者晕厥管理:这 3 大要点最需理清

2018-09-08 19:57 来源:丁香园 作者:杨源
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9 月 7 日,在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上,中南大学湘雅医院心血管内科杨天伦教授就《老年人晕厥诊治进展》进行了分享。

杨教授指出,老年人的临床特点可以用四个字总结,分别是老(年龄增长)、衰(器官功能衰退)、迟(神经系统反应迟缓)、伤(易跌倒损伤)。在问诊及管理过程,均需要结合临床特点进行决策。而很多年轻临床医生在撰写病例时,常把眩晕和晕厥混为一谈,这点也应注意区分。

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晕厥是由脑灌注不足引起的一过性意识丧失(TLOC),其特点是发病快、持续时间短和自行完全恢复,主要包括反射性晕厥、心源性晕厥、直立性低血压(OH)导致的晕厥等几类。在直立性低血压导致的晕厥中,药源性因素最为常见,包括血管舒张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药类等等。

而老年人晕厥的预后差,发病率高,尤其在 70 岁以后,患病率急剧增加。晕厥从来不是无缘无故的,而是有因可查,但其原因复杂,可与机体脏器的功能老化、代谢异常、有基础疾病等因素有关。

晕厥的分类与特点

杨教授指出,老年患者出现晕厥在日常生活中越来越常见,这时最应做好的就是预防工作。一旦发生晕厥,极易出现跌倒等各种损伤。在各类晕厥中,心源性晕厥的全因死亡率高,应予以重视并做好鉴别。

表 1 心源性晕厥与非心源性晕厥的鉴别

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随后,杨教授就老年患者常出现的几类晕厥进行了详尽介绍。

1. 神经迷走性晕厥

神经反射引起外周血管扩张(血管抑制)和/或心脏抑制,引起血管迷走性晕厥的发生。血管迷走性晕厥有如下特点:

  • 发病率为 20~29 岁及 70 岁两个高峰;

  • 老年患者多表现为血压下降,而年轻患者多表现为心率下降;

  • 合并服用利尿剂及降压扩血管药物,可增加血管迷走性晕厥发生率;

  • 前驱症状短或无,诱因往往不明确;

  • 也可表现为不明原因跌倒。

2.  颈动脉窦综合征

颈动脉按摩过程中,出现临床晕厥,同时伴有心脏停搏大于 3 秒;或房室传导阻滞,和/或明显的收缩压下降 ≥ 50 mmHg。随年龄增加,颈动脉窦综合症发病率上升。50 岁以下发病少,60 岁发病率为 2.4%,70 岁为 9.1%,80 岁 20.7%,80 岁以上为 40.4%,男性患病率为女性的 4 倍。

3. 老年情境性晕厥

老年患者常合并退行性病变、糖尿病自主神经病变等,导致自主神经功能障碍,易出现情境性晕厥。前列腺增生、夜间尿频易发生排尿性晕厥,便秘易导致排便性晕厥。此时,就应注意对患者的饮食进行调整,减少「排便性晕厥」的出现。此外,由于老年人体质虚弱,也易出现因血压心率下降所致的晕厥。


对于此类患者,治疗时应避免诱因,适当情况下鼓励患者增加液体和盐的摄入,适当减少降压药物和利尿剂的使用。

4. 老年直立性低血压

卧位或坐位变为直立位时,收缩压下降 ≥ 20 mmHg 或舒张压下降 ≥ 10 mmHg。75 岁以上直立性低血压的患病率高达 30%。

5. 老年性晕厥与脑血管病

对于老年晕厥患者需详细进行神经系统问诊和查体,警惕急性脑血管事件,多学科综合诊疗方式值得推崇。

美国晕厥指南推荐:病史和体格检查不具备神经系统病变特征的患者进行神经系统检查,检出率低,不推荐常规颅脑 CT、MRI 检查(III 类推荐);脑电图配合直立倾斜试验有助于鉴别假性晕厥、癫痫性惊厥及惊厥性晕厥(IIa 类推荐)。

晕厥评估与诊断

除急诊患者以外,其他所有晕厥可疑患者都必须先进行:医疗病史询问 (最重要环节、主要集中在明显丧失意识事件的细节上)、体格检查(包括直立位血压测量)、心电检查 (ECG)、超声心动图检查 (以排除是否存在器质性心脏病) 等。

老年人很难准确回忆发作当时的状况、也有一些患者由于认知能力受损,从而影响所提供病史的价值,这时应当向其家庭成员或其他目击者进行询问。

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图 1  晕厥的评估与诊断

杨教授指出,在初步评估中需要强调三个重要问题:

(1) 是否是晕厥造成的意识丧失;

(2) 是否存在心脏病;

(3) 病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。

所有患者都应进行完整的病史采集、体格检查(包括立位血压)和标准心电图检查。怀疑心律失常性晕厥时,应对高危患者进行心电监护。如果患者既往有心脏病或有提示结构性心脏病或心源性疾病的数据时,需进行超声心动图检查。

年龄>40 岁、晕厥原因不明或者存在反射性原因时,进行颈动脉窦按摩。怀疑反射性或直立性原因时,进行倾斜试验。

晕厥的管理和治疗

对于所有反射性晕厥和 OH 患者,要跟患者解释诊断和复发风险,进行安抚,并就如何避免诱因给出建议。这些措施是治疗的基础,对减少复发有重要影响。确保所有心源性晕厥患者接受特定的心律失常和/或潜在疾病的治疗。不明原因晕厥、SCD 高危的患者,评估 ICD 植入的获益和风险。

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图 2 晕厥的治疗处理

对于严重的反射性晕厥患者,需根据临床特征选择一种或多种特异性治疗方法:

(1)低血压的年轻患者,可予米多君或氟氢可的松;

(2)有前驱症状的年轻患者,推荐身体反压动作,如有需要进行倾斜训练;

(3)无或短暂前驱症状的部分患者,采取 ILR 指导的管理策略;

(4)停止或减弱老年高血压患者的降压治疗,目标收缩压为 140 mmHg;

(5)主要为心脏抑制原因的老年患者,植入心脏起搏器。

对于 OH 患者,根据严重程度选择一种或多种特异性治疗方法:(1)生活方式教育;(2)充足的水和盐摄入;(3)停止/减弱降压治疗;(4)身体反压动作;(5)腹部绑带或弹力袜;(6)睡眠时抬高头部;(7)米多君或氟氢可的松。

总结

最后,杨天伦教授对老年患者的晕厥识别与处理进行了总结。他指出,晕厥在老年人群十分常见,和非老年患者相比,其心源性原因居多,自限性差,是疾病预后不良的重要危险因素。

复杂基础疾病和或并发症等多个因素往往共同参与晕厥的发生。若患者高龄或有心脏病基础、有心力衰竭病史、或表现有心电图异常,包括心律失常或传导障碍或者相关并发症,应视为高危人群,并做进一步检查、监护、评估,及早诊断和治疗。

编辑: 任杨源

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