静脉血栓栓塞症（VTE）是创伤患者住院期间常见的并发症 1-2，根据美国外科医生创伤质量改进计划（ACS-TQIP）数据显示，住院创伤患者（依据简明损伤评分 AIS，身体至少一个部位达 3 分或以上）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的发生率分别为 1.4% 和 0.6% 3。因 DVT 和 PE 与高危创伤患者的患病率和死亡率增高相关，故对无禁忌症的患者强烈推荐药物预防 4-6。美国东部创伤外科协会指南建议将低分子肝素（LMWH）作为此类患者的首选药物，然而有文献指出，普通肝素（UFH）在创伤患者 VTE 预防中具有相同效力且成本较低 7。
近期 Benjamin N. Jacobs 等 8 在 J Trauma Acute Care Surg 杂志报道了一项队列研究，数据来源于密歇根创伤质量改善计划（MTQIP），结果发现 LMWH 在降低创伤患者死亡率和 VTE 事件发生率方面明显优于 UFH。
研究方法
分析密歇根创伤质量改善计划（MTQIP）中自 2012 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日急性创伤患者的队列数据，共 23 家医院参与了 MTQIP。
纳入标准：年龄 ＞ 16 岁；至少符合一项创伤国际疾病分类（ICD-9-CM），代码范围在 800-959.9，其中不包括迟发效应（905-909.9）、浅表损伤（910 -924.9）和异物（930-930.9）；定义为钝伤或穿刺伤的创伤；计算所得的损伤严重度评分（ISS）≥ 5 分；仅对接受 UFH 或 LMWH 作为首剂预防 VTE 药物的患者进行分析。
排除标准：患者从外院未经急诊室入院；治疗期间转院；入院后 24 小时内死亡；启动 VTE 药物预防时间超过 1000 小时；未使用 VTE 药物预防或采用 UFH 或 LMWH 以外药物作为 VTE 的预防药物。
研究主要终点：风险调整后 VTE 发生率，包括住院期间发生的 DVT 或 PE 事件。
研究结果
根据纳入排除标准，共纳入 18010 例创伤患者，其中 UFH 组 7786 人，LMWH 组 10224 人。药物剂量方面，7207 名患者接受每日三次 5000 单位 UFH，579 名患者接受每日两次 5000 单位 UFH；6357 名患者接受每日两次 30 mg 依诺肝素（LMWH），3867 名患者接受每日一次 40 mg LMWH。与 LMWH 组相比，UFH 组的总体未调整死亡率，以及 DVT、PE、VTE 的发生率更高（表 1）。
表 1 LMWH 组和 UFH 组未调整死亡率及 DVT、PE、VTE 发生率
根据患者因素以及 UFH 和 LMWH 组之间特征的差异进行校正后，对比 UFH 组，LMWH 明显降低患者死亡风险、VTE 事件、PE 事件和 DVT 事件（表 2）。以 ISS 评分对患者的创伤程度进行分层分析，发现 LMWH 对于创伤程度较轻的患者降低 VTE 事件风险作用更为明显（ISS 5-15，OR ＝ 0.70，P ＝ 0.047；ISS 16-24，OR ＝ 0.46，P<0.001）（表 2）。
表 2 LMWH 相对于 UFH，调整后 VTE、PE、DVT、死亡率的优势比
关于药物的使用剂量，研究将 LMWH 不同给药方案（30 mg 每日两次和 40 mg 每日一次）与 UFH 5000 单位每日三次进行比较，结果显示，与 UFH 相比，LMWH 给药方案可降低 VTE、PE 和死亡率。在预防 DVT 方面，LMWH 40 mg 每日一次优于 UFH，但 LMWH 30 mg 每日两次与 UFH 无差异。LMWH 给药方案 40 mg 每日一次与 30 mg 每日两次相比，降低了 VTE（OR = 0.6，P = 0.03）和 DVT 的发生率（OR = 0.6，P = 0.04），而在 PE 和死亡率方面没有差异。
讨论
综上，该研究发现 LMWH 在降低创伤患者死亡率和 VTE 事件发生率方面优于 UFH。实际上，密歇根大学成人创伤服务部门已经制定了一项强调优先使用 LMWH 预防 VTE 的改进计划。 在计划实施后，LMWH 的使用率从 24% 增加到 68%，VTE 的发生率从 6.1%（n = 36 /年）下降到 1.7%（n = 8 /年）。
目前尚无对 UFH 和 LMWH 在创伤患者预防 VTE 方面进行直接比较的前瞻性随机临床试验，因此该大型队列研究的结果具有重要的指导意义。LMWH 应成为住院创伤患者首选的 VTE 预防药物，40 mg 每日一次的给药方案可能优于 30 mg 每日两次，但需要更多证据支持。
相关文献
1.Velmahos GC, Kern J, Chan LS, et al. J Trauma. 2000;49:132-139.
2.Velmahos GC, Kern J, Chan LS, et al. J Trauma. 2000;49:140-144.
3.ACS-TQIP Benchmark Report, Fall 2016. American College of Surgeons Committee on Trauma, Released October 2016: page 31.
4.Knudson MM, Ikossi DG, Khaw L, et al. Ann Surg. 2004;240:490-498.
5.Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Chest. 2012;141(Suppl):7S-47S.
6.Barrera LM, Perel P, Ker K, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;28:CD008303.
7.Olson EJ, Bandle J, Calvo RY, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79:961-969.
8.Jacobs BN, Cain-Nielsen AH, Jakubus JL, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(1):151-158.
