说到利尿剂就头大?看完这 5 个问题再说

2018-09-28 10:05 来源:丁香园 作者:刘松
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前段时间,偶然看到站友@白云飞 A 因为给肺心病人使用利尿剂的被主任骂的帖子,颇有感触。

因为 20 mg 速尿,我被主任大骂一顿

早上交班时,值班医生说有一个肺气肿病人全身中度水肿,于是给用了 20 mg 的速尿,结果主任知道后,把我大骂一顿。

水肿不应该用利尿剂吗?主任为啥骂我?

主任解释说:呼吸科肺心病的病人,除急性左心衰以外是不能用强效利尿剂的,伴全身水肿的患者应慎用利尿剂,可用保钾利尿剂。因为肺心病的病人一利尿,痰会变得很干,堵到支气管, CO2排不出,导致 CO2 中毒!

肺气肿不能「速尿」?站友们却不认同了

@灬灬灬灬  中度水肿了不能单纯考虑排痰,循环负荷降不下来患者的呼吸难以改善,水被压进肺泡腔里影响血气交换,不止排痰,肺部问题会越来越重。

@ngh1974  不能绝对一概而论。如果肿得厉害,痰液不是太多,或在充分补水化痰呼吸机的基础上利尿完全没问题,先从小剂量 20 开始观察,最大可用到 80 mg,但心里要有数,二氧化碳会升高,不要惊慌,可以调整呼吸机参数,加强饮水排痰,间断利。

@郭灿收  临床治疗讲究个体化,病人的具体状态采取什么样的治疗方法,不能一概而论。晒图为敬,支持楼主。

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利尿剂作为临床上最常用的药物之一,通过减少肾单位不同部位的钠的重吸收而增加尿钠和水的排出,最常用于治疗水肿和高血压。

广泛性水肿可发生于多种疾病,包括心力衰竭、肝硬化(腹水通常最突出)、肾病综合征和肾衰竭等。当水肿严重时,称之为全身水肿,水肿患者常使用利尿剂治疗,其中袢利尿剂(本文病例中「速尿」扶塞米即属于此类)最常用。

根据阻止钠吸收的部位不同,利尿剂分成 4 类:1)袢利尿剂(作用于髓袢升支粗段);2)噻嗪类利尿剂(作用于远端小管和连接段,或许是早期的皮质集合管);3)保钾利尿剂(作用于皮质集合管中醛固酮敏感的主细胞);4)其他(乙酰唑胺和甘露醇等,至少部分作用于近端小管)。

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由于作用机制和强度的差异,不同类型的利尿剂的应用场景也并不完全相同。那么在临床中,该如何选择利尿剂的种类和剂量呢?又有哪些因素会影响利尿剂的分泌呢?

1. 如何合理的选择利尿剂?

水肿患者常使用磺胺类袢利尿剂治疗,比如呋塞米,布美他尼或者托拉塞米。 非磺酰胺类的袢利尿剂主要为依他尼酸,但由于它在高剂量下有耳毒性且其溶解度较低造成静脉给药不便,主要用于磺胺类利尿剂过敏的患者。

这里值得注意的是,很少有明确证据表明磺胺类抗微生物药物和非抗微生物药物之间的存在交叉过敏反应,因此就算患者有磺胺类抗微生物药物过敏史一般也可以耐受袢利尿剂。

2. 袢利尿剂剂量和利尿作用的关系有什么样的特点? 

袢利尿剂减少髓攀升支粗段的 NaCl 的重吸收,主要是通过抑制该区段腔膜中的 Na-K-2Cl 载体蛋白来实现的。 袢利尿剂可以和血浆中的蛋白质大量结合,通过肾小管分泌进入尿液,有明显剂量依赖性,主要取决于它被递送到起作用部位的速率(剂量-反应曲线见图)。

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极低剂量的袢利尿剂没有利尿作用;在较高的剂量下实现逐渐增加的利尿作用;到达平台期后,即使更高的剂量也不会产生进一步的利尿作用;该平台期的剂量被称为最大有效量,此剂量随着肾功能的恶化而增加。

3. 如何判定袢利尿剂的有效剂量?

我们知道了利尿剂的剂量-反应曲线的作用,可根据曲线在有效阈值内给药,给药的频率需要根据患者的临床反应进行个体化处理。

4. 口服或者静脉输注,如何选择?

难治性水肿患者有时口服利尿剂会失败,一些严重或不稳定心力衰竭的患者开始治疗时需要静脉利尿剂。

这是由于肠道灌注和蠕动减少或粘膜水肿降低了药物的吸收,使利尿剂递送到肾小管腔内的速率下降,到达作用部位的速率可能不足以引起尿钠的排泄。不过,利尿剂的吸收缺陷通常是可逆的,在静脉利尿剂去除了部分水肿液稳定了心功能后,患者可选择进行口服治疗。

5. 哪些情况会降低袢利尿剂的分泌?

袢利尿剂与血液中蛋白质的结合率超过 95%,治疗无效的患者可能是由于袢利尿剂在肾小管腔内的分泌减少引起的抵抗。心力衰竭中的肾灌注减少(心输出量减少)、肝硬化(肾血管收缩)、肾衰竭时管状分泌的竞争性抑制等情况均可能导致利尿剂分泌受损。

肾病综合征患者也可能对利尿剂没有反应,因为此类患者常伴有严重的低蛋白血症(< 2 g/dL),这可能会减少利尿剂向肾小管的递送。此外,由肾小球滤过的白蛋白还能结合肾小管腔内的袢利尿剂,从而影响其分泌。

小结

1. 根据作用部位不同,利尿剂可分为 4 类。

2. 临床中以袢利尿剂最常用,但请谨记各类利尿剂的适应证。

3. 利尿剂有剂量-效应曲线,使用时可查看,帮助确定剂量。

4. 口服利尿剂无效的患者,可短期静脉给药。

5. 影响利尿剂作用的因素较多,使用时应注意。

参考文献:

Mechanism of action of diuretics – UpTodate

Treatment of refractory edema in adults – UpTodate

Loop diuretics: Maximum effective dose and major side effects – UpTodate

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编辑: 龚珠萍

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