环上瓣可能是存在多种促淤滞因素患者更好的选择

2018-09-28 14:29 来源:丁香园 作者:
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经导管主动脉瓣置换术(TAVR)使用的人工瓣膜有多种类型,根据人工瓣膜膨胀的方式,可以分为自膨胀式瓣膜(美敦力 Corevalve、杭州启明 Venus-A、上海微创 VitaFlow、江苏金牛 1 号等)、球囊扩张式瓣膜(爱德华 SAPIEN 系列瓣膜)、机械膨胀式瓣膜(波科 Lotus 瓣膜)等。而根据置入后人工瓣叶相对于主动脉瓣瓣环所在的位置,可以将其分为环中瓣(爱德华 SAPIEN 系列瓣膜、波科 Lotus 瓣膜等)和环上瓣(美敦力 Corevalve 等)。

TAVR 术后 CT 检查发现的瓣叶血栓被认为与术后脑血管事件风险增加有关,而发生瓣叶血栓的危险因素仍不明确。既往研究认为环中瓣植入后,形成的新窦(neo-sinus)大于环上瓣(图 1),而更大的新窦与血栓负荷(thrombus burden)重相关,因此环中瓣的瓣叶血栓发生率可能高于环上瓣。临床上的情况真的是这样吗?

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图 1  环中瓣及环上瓣示意图:1:解剖窦(anatomicalsinus):从瓦氏窦壁到自身瓣叶/人工瓣膜;2:新窦(neo-sinus)从人工瓣膜瓣叶到自体瓣叶。

Rashid HN 等进行了一项系统综述研究,探究了环中瓣与环上瓣瓣叶血栓发生率的差异。研究回顾了 2013 篇文献,纳入了 7 项观察性研究,共 1644 例患者。纳入的环中瓣包括:Portico、Lotus、Centera、SAPIEN、Direct Flow,纳入的环上瓣包括:Symetis、Corevalve。统计结果发现,TAVR 术后瓣叶血栓的总体发生率为 12.8%。其中 Portico 瓣膜发生率最高,为 35.2%。其次为 Symetis Acurate Neo 瓣膜(15.4%)和 Lotus 瓣膜(14.5%)。环中瓣的瓣叶血栓发生率显著高于环上瓣(13.5% vs. 7%, P = 0.02)(图 2),即使除外发生率最高的环中瓣 Portico 瓣膜,环中瓣的瓣叶血栓发生率仍高于环上瓣(12.1% vs. 7%, P = 0.05)。

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图 2  各类型 TAVR 人工瓣膜术后瓣叶血栓发生率示意图

研究者认为,使用环中瓣会导致主动脉根部存在更大的新窦和血流淤滞区,这会降低人工瓣叶窦低的血流速度,从而促进血栓的形成。并且这与 CT 上人工瓣叶底部血栓最常见的现象是符合的。环上瓣的人工瓣叶位于瓣环之上,减小了新窦,并由此减少了瓣叶血栓形成的风险。

这个研究提示我们,对存在有多种促淤滞因素(pro-stasis factors)的患者,如低射血分数、复发性静脉血栓栓塞和慢性肾脏疾病的患者,环上瓣相较于环中瓣可能是更好的选择。

但是这项系统综述研究是基于既往的观察性研究,不同研究之间存在明显的异质性,直接进行瓣叶血栓发生率的比较在方法学上有一定的局限性。因此该研究结果仍需要大规模的队列研究进行进一步的验证。

参考文献:Rashid HN, Nasis A, Gooley RP, Cameron JD, Brown AJ. The prevalence of computed tomography-defined leaflet thrombosis in intra- versus supra-annular transcatheter aortic valve prostheses. Catheter Cardiovasc Interv. 2018;1–3.

文章转载自微信公众号:浙二医院心脏瓣膜团队

编辑: 朱卿

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