经导管主动脉瓣置换术（TAVR）使用的人工瓣膜有多种类型，根据人工瓣膜膨胀的方式，可以分为自膨胀式瓣膜（美敦力 Corevalve、杭州启明 Venus-A、上海微创 VitaFlow、江苏金牛 1 号等）、球囊扩张式瓣膜（爱德华 SAPIEN 系列瓣膜）、机械膨胀式瓣膜（波科 Lotus 瓣膜）等。而根据置入后人工瓣叶相对于主动脉瓣瓣环所在的位置，可以将其分为环中瓣（爱德华 SAPIEN 系列瓣膜、波科 Lotus 瓣膜等）和环上瓣（美敦力 Corevalve 等）。
TAVR 术后 CT 检查发现的瓣叶血栓被认为与术后脑血管事件风险增加有关，而发生瓣叶血栓的危险因素仍不明确。既往研究认为环中瓣植入后，形成的新窦（neo-sinus）大于环上瓣（图 1），而更大的新窦与血栓负荷（thrombus burden）重相关，因此环中瓣的瓣叶血栓发生率可能高于环上瓣。临床上的情况真的是这样吗？
图 1 环中瓣及环上瓣示意图：1：解剖窦（anatomicalsinus）：从瓦氏窦壁到自身瓣叶/人工瓣膜；2：新窦（neo-sinus）从人工瓣膜瓣叶到自体瓣叶。
Rashid HN 等进行了一项系统综述研究，探究了环中瓣与环上瓣瓣叶血栓发生率的差异。研究回顾了 2013 篇文献，纳入了 7 项观察性研究，共 1644 例患者。纳入的环中瓣包括：Portico、Lotus、Centera、SAPIEN、Direct Flow，纳入的环上瓣包括：Symetis、Corevalve。统计结果发现，TAVR 术后瓣叶血栓的总体发生率为 12.8%。其中 Portico 瓣膜发生率最高，为 35.2%。其次为 Symetis Acurate Neo 瓣膜（15.4%）和 Lotus 瓣膜（14.5%）。环中瓣的瓣叶血栓发生率显著高于环上瓣（13.5% vs. 7%, P = 0.02）（图 2），即使除外发生率最高的环中瓣 Portico 瓣膜，环中瓣的瓣叶血栓发生率仍高于环上瓣（12.1% vs. 7%, P = 0.05）。
图 2 各类型 TAVR 人工瓣膜术后瓣叶血栓发生率示意图
研究者认为，使用环中瓣会导致主动脉根部存在更大的新窦和血流淤滞区，这会降低人工瓣叶窦低的血流速度，从而促进血栓的形成。并且这与 CT 上人工瓣叶底部血栓最常见的现象是符合的。环上瓣的人工瓣叶位于瓣环之上，减小了新窦，并由此减少了瓣叶血栓形成的风险。
这个研究提示我们，对存在有多种促淤滞因素（pro-stasis factors）的患者，如低射血分数、复发性静脉血栓栓塞和慢性肾脏疾病的患者，环上瓣相较于环中瓣可能是更好的选择。
但是这项系统综述研究是基于既往的观察性研究，不同研究之间存在明显的异质性，直接进行瓣叶血栓发生率的比较在方法学上有一定的局限性。因此该研究结果仍需要大规模的队列研究进行进一步的验证。
参考文献：Rashid HN, Nasis A, Gooley RP, Cameron JD, Brown AJ. The prevalence of computed tomography-defined leaflet thrombosis in intra- versus supra-annular transcatheter aortic valve prostheses. Catheter Cardiovasc Interv. 2018;1–3.
文章转载自微信公众号：浙二医院心脏瓣膜团队
