TAVR 术后最优抗栓策略目前仍存在争议，最常用的是双联抗血小板策略，而口服抗凝药或抗凝药联合 1 种抗血小板药物策略也是可选择的方案。但是行 TAVR 治疗的患者往往合并有心脏慢性缺血性疾病和房颤，这类患者的术后抗栓方案受到了伴随疾病的影响。然而，这也为 TAVR 术后抗栓方案对长期死亡率及人工瓣膜衰败的研究提供了分析对比数据。
为了探究 TAVR 术后远期全因死亡率及生物瓣膜衰败（生物瓣膜衰败定义为：跨瓣压差增加 10 mmHg 或新出现压差大于 20 mmHg）的独立影响因素，Collet 团队连续纳入 FRANCE-TAVI 注册研究中从 2013-1-1 至 2015-12-31 来自法国 48 家中心共 12869 例成功实施 TAVR 的患者，平均随访 495 天，探究性别、NYHA＞II 级、急性肺水肿、慢性呼吸衰竭、中重度肾功能衰竭（eGFR ≤ 60 ml/min）、房颤、冠脉狭窄＞50%、中重度二尖瓣反流、非股动脉入路、中重度瓣周漏、自膨胀瓣膜、瓣膜小于 23 mm、阿司匹林出院带药、OAC 出院带药、氯吡格雷出院带药等对 3 年全因死亡率的影响。所有患者中，2555 例进行了 TAVR 术后植入瓣膜功能的随访，并获取术后至少 2 次的心超随访数据。
结果显示：TAVR 术后使用阿司匹林与氯吡格雷均与死亡率无关。男性 (adj . HR 1.63 [1.44-1.84], p<0.001)、房颤病史 (adj. HR 1.41 [1.23-1.62], p<0.001) 以及慢性肾功能衰竭 (adj. HR 1.37 [1.23-1.53], p<0.001) 为术后死亡率的独立相关因素（表 1）。
表 1 TAVR 术后死亡率的独立相关因素
而术后口服抗凝药 (adj. OR 0.54 [0.35-0.82], p = 0.005) 及非股动脉入路 (adj. OR 0.53 [0.28-1.02], p = 0.049) 与术后瓣膜衰败发生率低独立相关，而慢性肾功能衰竭 (adj. OR 1.46 [1.03-2.08], p = 0.034) 和瓣膜尺寸小于 23 mm(adj. OR 3.43 [2.41-4.89], p<0.001) 为瓣膜衰败发生率高的独立风险因素。（表 2）
表 2 TAVR 术后生物瓣衰败的独立风险因素
Collet 在 ESC 上汇报时指出，由于术后 OAC 服用多为房颤患者，这导致数据分析时 OAC 服用增加 TAVR 术后死亡率达 18%，这需要后续在无需传统抗凝人群中对比 OAC 和 DAPT 以明确两者对死亡率的影响。研究中 OAC 多数仍为维生素 K 拮抗剂类药物，新型非 VKA 类抗凝药物纳入研究较少，而非瓣膜性房颤中新型口服抗凝药的良好结果或许可以对 TAVR 术后抗凝药应用带来影响。
目前对于 TAVR 术后抗栓策略仍缺乏大样本 RCT 研究，正在进行的相关研究有： ATLANTIS：对比 TAVR 术后阿派沙班和 DAPT；GALILEO：对比 TAVR 术后利伐沙班和 DAPT； ENVISAGE：依度沙班在 TAVR 伴房颤患者术后抗凝策略；POPULAR:TAVR 术后双抗策略； AVATAR：观察 TAVR 伴房颤患者术后双抗疗效。期待这些研究结果能为 TAVR 术后抗栓提供有意义的证据。
参考文献：
1. Collet et al. Long-Term Mortality and Early Valve Dysfunction According to Anticoagulation Use: The FRANCE-TAVI registry. J Am Coll Cardiol. August 25, 2018.
2. European Society of Cardiology (ESC) Congress 2018. Presentation 72. Presented August 25, 2018.
文章转载自微信公众号：浙二医院心脏瓣膜团队
