长城会 | 马长生教授:房颤导管消融的发展现状及方向

2018-10-11 21:52 来源:丁香园 作者:马腾、宇萱
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房颤是最常见的快速持续性心律失常,其危害巨大,研究表明房颤患者卒中风险增加 2~7 倍,死亡风险增加约 2 倍。导管消融是房颤唯一的根治性方法,近年来导管消融的规模急速增长,而临床提供导管消融的能力不足。能否培养合格的术者,是未来房颤治疗的首要挑战。在第二十九届长城国际心脏病学会议上,首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生教授以「中国绿色电生理的未来」为题,讲述了房颤导管消融术的现状和发展方向。

房颤导管消融术各种并发症常见,提高技术操作安全性是控制并发症的关键

美国 2000-2010 年数据显示,房颤导管消融总并发症发生率为 6.29%,死亡率为 0.46%;ESC-EHRA 房颤消融长期注册研究纳入了欧洲 27 个国家、104 家医院的 3593 例接受导管消融治疗的房颤患者,结果显示院内并发症发生率为 7.8%,院内死亡仅有 1 例;2014 年德国 33385 例房颤/房扑导管消融患者中,左房消融主要并发症发生率为 3.8-7.2%,右房消融为 7.4%。单纯肺静脉隔离的死亡率为 0,冷冻消融、左房消融、左房加右房消融死亡率为 0.1%,而右房消融死亡率为 0.3%,这是因为右房消融患者中高龄者多,合并症也更多。

导管消融并发症中,心脏压塞常见。德国 2010-2017 年间,85 家医院 21141 例导管消融患者中,心脏压塞率为 0.9%,发生率与中心手术量相关;2011-2015 年日本房颤导管消融并发症中,需要紧急引流的心包压塞发生率为 1.1%。

安贞医院 2001 年 5 月到 2017 年 6 月,9891 例房颤消融患者中,院内死亡 1 例,死亡率为 0.01%。约 90 例患者出现了心脏压塞,其中 9 例经过了急诊外科开胸处理,全部心脏压塞患者无一例死亡。2017 年 7 月到 2018 年 10 月的 3050 例次消融中,有 3 例死亡,死亡率为 0.1%。

射频消融并发症可以控制,提高技术操作安全性是控制并发症的关键。例如在超声引导下穿刺可以显著减少食管瘘和动静脉瘘的发生率。为帮助患者实现对美好生活的追求,临床需要采用更高的安全标准,以降低并发症发生率和死亡率。

「心随律动,安全倍增」,推动消融技术的标准化和均质化

对于医疗实践,尤其是手术基础操作,安全技术保障是永恒的主题,新理念、新技术的应用也为医生技术质量的提升提供了充分支持。随着我国老龄化进程的加快,房颤发病率不断升高,急需培养更多合格的导管消融术者。

2017 年,中国心律协会提出了房颤导管消融安全倍增计划,目的是推进「心随律动,安全倍增」的理念,建立完备的更高标准的技术操作规范,打造新型高效的互联网培训支持平台,创建流动开胸工作站,建立房颤导管消融安全性质量评估体系,最终实现将死亡、心脏压塞、脑卒中、左房食管瘘及需要外科处理的严重并发症降低一半以上的目标。

安全倍增的具体目标为:急性心脏压塞从 1.0-1.5% 减少至 0.5-0.75%;围手术期脑卒中和总死亡率减少 50% 以上;左房食管瘘导致的死亡减少 50% 以上。以左房食管瘘为例,如何将其导致的死亡减少一半呢?首先是术式改进,其次是患者教育,要告知每一位患者,未来一个月左右一旦发烧和胸痛,也就是出现左房食管瘘的典型表现,要立刻赶往医院治疗。

安全倍增强调新理念和新技术。马教授介绍,曾有患者出现急性心脏压塞,而技术非常熟练的医生猪尾引流穿刺了一分钟没有成功,急中生智马上再插一个猪尾抽出血液,最后用了 5 分钟挽救了患者。后来在手术前常规准备两个猪尾,增加安全系数。对于心脏压塞患者,只要穿刺不顺利,立刻采用双猪尾引流技术。对于出现心脏压塞的患者,如果血压条件允许,可以采用左侧位心包穿刺,可以避免膈肌下肝损伤。

安全倍增最重要的是行动。马教授表示,今年年初开始在全国各地推动消融技术的标准化和均质化,12 月份会进行心房颤动导管消融技术操作考试,期待培养出更多的优秀消融术者。

建立多学科救治团队,及时处理房颤并发症

为及时处理房颤并发症,降低患者死亡率,需要建立包括心内科、心外科、麻醉科、介入科、影像科、急诊科、重症监护等在内的多学科救治团队。对于左房食管瘘,急诊外科手术是唯一选择,明确患者出现食管瘘后,要协调医院各个科室,争分夺秒手术;对于急性心包压塞,要保证 1 小时内急诊开胸治疗;对于急性脑梗死的房颤患者,要在最短时间内进行取栓治疗。

小结

随着人口老龄化进程加快,我国房颤的发病率和患病率逐年增加。导管消融是房颤治疗的重要手段,但是可能出现各种并发症。房颤导管消融安全倍增计划将推动消融技术的标准化和均质化,培养更多合格的消融术者,从而降低导管消融并发症的发生率。此外,建立多学科救治团队,及时处理房颤并发症,降低患者死亡率,也是心脏电生理治疗未来重要的发展方向之一。

编辑: 马莹芳

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