长城会 | 陈鲁原教授:从 AHA 高血压指南 2017 看中国高血压强化管理策略

2018-10-13 12:53 来源:丁香园 作者:智汇君
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我国高血压管理形势非常严峻,最新流行病学调查数据显示,成人高血压患病人数约有 2.5 亿,而控制率仅为 15.3%,与欧美国家相比仍有较大差距。2017 年,美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)联合发布了新版高血压指南。在第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)上,广东省人民医院心内科高血压研究室主任陈鲁原教授讲述了 2017 AHA/ACC 高血压指南对我国高血压管理策略的影响。

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2017 AHA/ACC 高血压指南对高血压的新定义促使了降压目标值的改变

2017 年 AHA/ACC 高血压指南将高血压定义为 ≥ 130/80 mmHg,这一新定义不仅改变了人们的观念,还导致了高血压干预时机的前移。与既往指南相比,新指南更强调早期干预的重要性,干预方法包括生活方式改善和药物治疗,其中高危人群必须给予药物治疗。

指南推荐的降压目标值为 130/80 mmHg。陈教授认为,该指南的制定受到 SPRINT 研究的影响。SPRINT 研究证明了与收缩压(SBP)<140 mmHg 的控制目标相比,将 SBP 控制在<120 mmHg 可以使心血管事件减少 30%,全因死亡率降低 25%。需要注意的是,研究排除了糖尿病和脑卒中患者。

陈教授指出,SPRINT 研究采用的是诊室自动化血压测量技术,而自动血压测量值通常低于手工血压测量值,因此将诊室血压放宽至 130/80 mmHg 是合理的。但是指南推荐所有高血压患者采用同一目标值,缺乏个体化,是不合理的。

2018 年中国高血压指南采用了「双目标,两步走」策略,即第一步将患者血压降至 140/90 mmHg 水平(I 类推荐,A 级证据,FEVER 研究);第二步将能耐受和部分高危及以上的患者血压进一步降到<130/80 mmHg(I 类推荐,A 级证据,SPRINT、ACCORD、CHIEF 等研究)。

我国新版指南强调在条件允许的情况下,采取强化降压的治疗策略,以取得最大的心血管获益。对于不同高血压人群进行个体化血压管理,特别是老年患者:65-79 岁的老年人,首先应降至<150/90 mmHg,如果能够耐受,可进一步降至<140/90 mmHg(IIa 类推荐,B 级证据);≥ 80 岁的老年人应降至<150/90 mmHg(IIa 类推荐,B 级证据)。

起始联合降压治疗可能是尽快提高降压达标率的突破口

研究表明,增加单一治疗剂量几乎不会产生额外的血压降低,并且可能增加不良反应的风险;序贯治疗,也就是从一种单药治疗切换到另一种单药治疗,不仅耗时,而且常常无效;阶梯治疗从单药开始,依次添加其它药物,方案调整频繁,患者治疗依从性差,对提高降压达标率的作用有限。而以联合治疗作为初始治疗,就没有了复杂的药物调整路线图。

2013 年,美国进行了一项起始联合降低高血压患者心血管事件风险的研究,研究组起始联合治疗,对照组起始单药治疗,后来改用联合治疗,评估两组患者心血管风险及达标率。结果显示与单药序贯治疗相比,起始联合治疗显著缩短了血压平均达标时间,提高了达标率,降低了心血管风险。

2018 欧洲高血压指南推荐大部分高血压患者以联合治疗作为初始治疗,低危的 1 级高血压、虚弱老年、高龄老年除外。而新版美国指南修改了高血压分级,并推荐对于血压 ≥ 140/90 mmHg 的 2 级高血压,起始就要联合降压治疗。

无论是西方还是东方,不管社会保险制度和医疗保健条款如何,目前平均只有 35% 的患者血压控制在 140/90 mmHg,中国只有 15%。序贯治疗、阶梯治疗方案对于短时间大幅度提高血压达标率作用不大,起始联合降压治疗可能是尽快提高降压达标率的突破口。

我国新版高血压指南提出根据血压水平和心血管风险选择初始单药或者联合治疗,一般患者采用常规剂量。选择联合降压治疗的患者包括:血压 ≥ 160/100 mmHg 的 2 级高血压患者;高于目标血压 20/10 mmHg 的高危患者;单药治疗未达标的患者。此外,对于血压 ≥ 140/90 mmHg 的患者,也可起始联合降压治疗(I 类推荐,C 级证据)。

单片复方制剂是降压达标的强有效途径

与单药自由联合相比,单片复方制剂(SPC)具有依从性好、达标率高的优势,可以降低治疗费用和住院率。另外来自台湾地区和澳大利亚医疗保险数据证实 SPC 能够降低心血管终点事件。很多患者既有高血压,又有糖尿病、冠心病等疾病,多种治疗药物的剂量和服用时间都不一样,患者用药依从性很低,而 SPC 的出现解决了这一问题。

研究表明缬沙坦/氨氯地平 SPC 在降低微量白蛋白尿上优于自由联合组;澳大利亚的一项研究显示培哚普利/氨氯地平 SPC 较两药联合的死亡率显著降低。早在 2010 年中国台湾地区高血压指南就将 SPC 列为一线治疗推荐;2018 欧洲指南推荐起始治疗采用包含两种成分的 SPC,如果血压控制不好再使用包含三种成分的 SPC。

陈教授表示,目前我国高血压治疗起始优先选择 SPC 条件还不成熟,因为国内高血压患者联合治疗的比例低于 35%,而且国内医生目前仍然习惯使用自由联合方案,SPC 在联合用药中的比例偏低。加上由于医疗政策规定,造成我国 SPC 规格单一,不能适应临床需求。

关于 SPC 的应用策略,中华医学会心血管病分会高血压学组在《中华高血压杂志》上发表了 SPC 临床应用的流程图,指出在使用一种 SPC 无效之后,接下来有三种选择:一是增加 SPC 中一种成分的剂量;二是将 SPC 增至 2 片;三是换用另一种 SPC。如果以上三种方案都无效,可以在 SPC 基础上再加上第三种药物,仍然无效则按难治性高血压处理。

小结

新版的欧美高血压指南在一定程度上影响到我国高血压防治的实践。我国高血压指南推荐,在条件允许的情况下,采取强化降压策略,以取得最大的心血管获益。起始联合降压治疗可能是尽快提高降压达标率的突破口,获得了各国指南的大力推荐。此外,SPC 较单药自由联合优势明显,应该作为中国高血压临床治疗流程的优先选择。 

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编辑: 马莹芳

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