2018 年 10 月 12 日，在第二十九届长城国际心脏病学会议上，来自沈阳军区总医院心血管内科的王斌教授，带来了有关《稳定性冠心病抗栓治疗进展》的精彩讲述。
稳定性冠心病包括慢性稳定性劳力性心绞痛、缺血性心肌病、急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。
ACS 的发病机制为血栓形成，抗血小板是治疗 ACS 的基石而稳定性冠心病的发病机制与 ACS 不同，抗血小板治疗是否同等重要？
稳定性冠心病患者长期动态评估
有冠心病病史的稳定性冠心病患者，其病情可能长期稳定，也可能出现变化，如病程中发生不稳定心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某个阶段，部分患者可能需要进行血运重建治疗。对首次评估为低危，但其危险程度可能发生了变化的患者，建议定期再次评估，以便准确掌握其病情变化。
未接受介入治疗稳定性冠心病患者的抗栓治疗
单药阿司匹林或氯吡格雷病人获益更多。
1. 稳定性冠心病双药抗血小板是否更加获益？
CHRISMA 研究显示在高危稳定性冠心病患者（既往心梗、卒中或外周血管病），双抗治疗事件发生率低。稳定性冠心病患者抗血小板药联合抗凝出血风险明显升高。
结论：稳定性冠心病双药抗血小板获益增多，出血风险增加。
2. 新型抗血小板药物是否可用于稳定性冠心病患者？
PEGASUS TIMI 54: 替格瑞洛 60 mg，显著降低心血管死亡、心梗或卒中的复合终点事件，不增加致死性出血或颅内出血风险。
指南推荐
图 1. ESC2013 稳定性冠心病管理指南
图 2. 中国 2018 稳定性冠心病诊断与治疗指南
接受介入治疗 SCAD 患者的抗栓治疗
1. 为什么稳定性冠心病患者接受介入治疗后要加强抗栓治疗？
图 3. PCI 术：创伤性操作，加重血小板活化
指南推荐
2018ESC 血运重建指南关于 SCAD 患者 PCI 术后抗栓推荐
图 4. 2018ESC 血运重建指南关于 SCAD 患者 PCI 术后抗栓推荐（一）
行 PCI 术者，术前准备推荐口服氯吡格雷 600 mg
行 PCI 术可能性大者，考虑提前应用氯吡格雷
已经持续应用 75 mg 氯吡格雷患者，确定行 PCI 术，考虑使用负荷剂量 600 mg
图 5. 2018ESC 血运重建指南关于 SCAD 患者 PCI 术后抗栓推荐（二）术中阿司匹林应用负荷剂量（150-300 mg 口服）
氯吡格雷用于准备行 PCI 术病人（600 mg 负荷量或 75 mg 每日剂量）
GP IIb/IIIa 受体拮抗剂应急时考虑使用
高风险病人可考虑使用普拉格雷、替格瑞洛，如支架内血栓病史、左主干内考虑行支架植入术
比伐芦定推荐血小板减少时使用
依诺肝素（0.5 mg/kg）用于替代使用
终生应用单抗，推荐口服阿司匹林
告知病人遵从抗血小板治疗的重要性
稳定性冠心病冠脉支架置入术后，推荐 DAPT 治疗（氯吡格雷+阿司匹林）6 个月，无论何种支架类型
稳定性冠心病 BRS 治疗后，推荐 DAPT 治疗至少 12 个月，根据个人对出血和缺血的风险评估，直到假定 BRS 完全吸收为止
稳定性冠心病 DCB 治疗后，推荐 DAPT 治疗 6 个月
稳定性冠心病出血风险高者（如：PRECISE-DAPT ≥ 25)，推荐 DAPT 治疗 3 个月
能耐受 DAPT 治疗，没有出血并发症，同时出血风险低、缺血风险高的稳定性冠心病患者，推荐 DAPT 治疗使用氯吡格雷大于 6 个月，小于 30 个月
对于 3 个月 DAPT 出现安全问题的稳定性冠心病患者，可考虑 DAPT 治疗 1 个月。
术后阿司匹林推荐长期应用
PCI 术后双抗（氯吡格雷+阿司匹林）使用时间 6 个月 其中可吸收支架 至少 12 个月，甚至支架全部吸收（排除出血风险）；药物球囊 6 个月，高出血风险病人 3 个月，缺血风险高时可延长至 30 个月；双抗使用 3 个月有风险时，考虑减少使用时间至 1 个月。
图 6. 2018ESC 血运重建指南关于 SCAD 患者 PCI 术后抗栓推荐（三）
PCI 患者的抗血栓治疗
图 7. PCI 患者的抗血栓治疗
最后王斌教授总结了稳定性冠心病抗栓治疗的要点，主要为以下内容：1. 稳定性冠心病患者术前使用阿司匹林和氯吡格雷。2. 抗凝药物使用低分子肝素或依诺肝素，血小板减少时使用比伐芦定。3. 出血风险高时双抗使用时间 1 或 3 个月；出血风险低时双抗使用时间建议为 6 个月。
