李建军教授:动脉粥样硬化中的血脂管理进展

2018-10-26 16:41 来源:丁香园 作者:
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2017 版《中国心血管病报告》指出,我国人群死亡中约五分之二可归因于心血管病,提示我国心血管防控形势严峻。心血管风险随危险因素水平的升高而升高,多重危险因素共同作用可显著增加心血管病的总体风险,对于心血管不良事件风险越高的患者,从降脂治疗中获益越大。。

借第二十九届长城会的机会,丁香园采访到中国医学科学院暨中国协和医科大学阜外心血管病医院心内科副主任,冠心病诊疗中心副主任李建军教授,与大家分享动脉粥样硬化血脂管理中 LDL-C 目标值HDL-C 浓度与功能检测他汀治疗延长效应等领域的热点话题。

丁香园:长城国际心脏病学会议举办至今已是第二十九届,您能否谈谈参加历届长城会的感受?对于本届长城会「健康心脏,奋斗人生」的大会主题您怎么解读?

李建军教授:

长城会是中国心血管领域的一张靓丽的名片,目前已举办至第二十九届。我觉得今年的长城会的规模稳步扩大,专家学者、媒体、公司的参与度进一步增加,组织和管理水平也进一步提升。

今年大会主题契合十九大报告「健康中国战略」的内涵,健康中国,保护好国民的心脏健康首当其冲。追求心血管健康,是人生很重要的部分。

丁香园:您在本次国际动脉粥样硬化协会-长城会联合论坛上亲自作报告,也是土耳其动脉粥样硬化协会-长城会联合论坛的主持人之一,能否请您分享一下联合论坛上讨论的主要内容?

李建军教授:

在国际动脉粥样硬化协会-长城会联合论坛上,主要聚焦了中国家族性高胆固醇血症遗传学、筛查、诊治等方面的研究进展。论坛的选题非常好,密切地结合临床现实问题,既有进展,也有关于困惑的思考和讨论。而土耳其动脉粥样硬化协会-长城会联合论坛主要讨论了动脉粥样硬化发病机制方面的研究。

丁香园:您认为怎样的 LDL-C 目标值与降脂策略最契合中国临床实践?随着其他降 LDL-C 药物进入视野,您如何看待他汀在防治 ASCVD 中的基石地位?

李建军教授:

胆固醇与动脉粥样硬化的关系证据是非常充分的,已有一百多年的历史,包括人群研究、基因研究及药物干预研究都证实了胆固醇与动脉粥样硬化疾病的关系。

在药物干预方面,他汀作为治疗的基石是不可动摇的。首先,他汀从 1978 年问世以来到现在已经有将近 30 年的历史,临床证据非常充分。再者,他汀适用人群广泛,一级二级预防均可以应用,并且有良好的安全性,尤其中国人群对中小剂量他汀的耐受性是非常好的。最后是他汀的性价比高,价格低廉。因此,全球各国的指南均强烈推荐的他汀作为抗动脉粥样硬化的基石,这个地位是不可动摇的。

然而,对于一部分特定的人群,单纯使用他汀尚不能把 LDL-C 控制达标,则需要联合使用其他降 LDL-C 的新药,这是在他汀治疗基础上的有益补充。

丁香园: JAMA Cardiology 上的一项荟萃分析显示,LDL-C 基线值在 1.8 mmol/L 以下的 ASCVD 人群,接受进一步他汀及非他汀降脂治疗后仍具有明确心血管获益,这是否说明 LDL-C「越低越好」?

李建军教授:

JAMA Cardiology 这项荟萃分析显示,尽管 LDL-C 已低于 70 mg/dl,在他汀基础上联合使用依折麦布、CETP 抑制剂或 PCSK9 抑制剂,还可以进一步降低心血管事件。这说明人类还有必要把 LDL-C 的控制靶目标进一步的下调。

LDL-C 靶目标值的总体趋势是越来越低的,其变迁体现了人类对胆固醇认识的深化,最早的时候 LDL-C 的正常值为 160 mg/dl,现在经过了 40 年的演变,一步步从 130 mg/dl、100 mg/dl、70 mg/dl 下调至现在的 55 mg/dl。我预测今年 AHA 的新指南将会把 LDL-C 的靶目标值设定在 50 mg/dl 左右。尤其是对于超高危的人群,包括反复发生心血管事件、多次支架治疗,ACS 合并糖尿病、ACS 合并全身动脉粥样硬化等人群,LDL-C 的靶目标应该更低。

丁香园: ASCOT Legacy 研究揭示,3.3 年阿托伐他汀治疗的心血管保护作用随访至 16 年依然存在,总体心血管死亡率降幅达 15%,您认为阿托伐他汀治疗获益这种「遗产」效应的原因何在,其对临床有何启示?

李建军教授:

实际上在 ASCOT Legacy 研究之前,WOSCOPS 研究就发现了他汀药物的延续效应。WOSCOPS 研究的结果发现,使用普伐他汀治疗 4 年,在 20-30 年的随访时仍能发现服用他汀组心血管事件低于未服用他汀组。

而 ASCOT Legacy 研究则是发现降压和降脂治疗的获益可持续到治疗结束之后的第一个研究。在该研究中,16 年后心血管死亡风险降幅与 3.3 年随机降脂治疗结束时的结果几乎完全一样,提示最大临床获益「遗产」或来自降脂治疗。

ASCOT Legacy 研究再次为阿托伐他汀的长期心血管获益提供了有力证据,并提示对于高危高血压患者,联合降压降脂可带来长期获益,并且尽早启动降压降脂治疗的患者远期预后更好。

丁香园:研究显示,与 HDL-C 51~60 mg/dL 相比,HDL-C<30 mg/dL 及 HDL-C ≥ 60 mg/dL 者全因死亡、心血管死亡和非致死性心梗风险均会增加,您怎么看 HDL-C 对心血管事件的真实作用?「U 型曲线」是否存在?

李建军教授:

我将从几点进行讲述。

首先,已经较充分的证据表明高密度脂蛋白胆固醇存在 U 型曲线,HDL-C 过高的人群冠心病发病率是增加。

第二,关于 HDL-C 对心血管事件的真实作用仍属于学术争论,但是我个人不是非常看好。首先,LDL-C 还是心血管事件的核心,目前所有的指南都将 LDL-C 作为主要的控制靶标。另外,关于富含甘油三酯的残留胆固醇和小而密的低密度脂蛋白的研究越多越多,也将是未来的方向。而 HDL-C 则放在相对靠后的位置

第三,大量既往的研究包括我们团队自身的研究发现,HDL-C 的浓度并不能预测心血管事件。这说明单纯测定 HDL-C 的浓度意义不是特别大。相对于浓度,我认为 HDL-C 的功能更加重要,同时结合 HDL-C 的浓度和功能进行心血管风险的预测可能是有前景的方向。

最后,李建军教授总结到,LDL-C 是 ASCVD 治疗的核心,而对于超高危的患者 LDL-C 目标值应该进一步下调。而虽然目前调脂的手段有所增多,但他汀的基石地位是不可动摇的。

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李建军 教授

现任中国医学科学院暨中国协和医科大学阜外心血管病医院心内科副主任,冠心病诊疗中心副主任,15 病区主任,主任医师﹑教授﹑博士研究生导师。主要工作为冠心病相关的临床工作,科学研究及介入诊治,主攻研究方向为炎症与动脉粥样硬化。

在中国各级医学杂志上发表论文 200 余篇,在 SCI 源期刊收录包括《Circulation Research》、《Arteriosclerosis Thrombosis Vascular Biology》、《Cardiovascular Research》、《Gene Therapy》、《Clinical Chemistry》、《Heart》、《Clinical Cardiology》、《Clinica Chemica Acta》、《Coronary Artery Disease》、《Annual of New York Academy Science》、《Journal Cellular Biochemistry》、《Life Science》、《Cytokine》、《International Journal of Cardiology》、《Acta Cardiologica》、《Acta Pharmacologica Sinica》、《Medical Hypotheses》、《Chinese Medical Journal》等 20 余种国际心血管专业期刊(SCI 收录)发表论文 60 余篇,影响因子总积分 130 分。科研成果 6 项。参编专著 14 部(包括国家高等院校统编教材 1 部)。在研课题包括国家十一五攻关课题,国家自然科学基金,国家教育部,国家人事部基金共 6 项。在动脉粥样硬化发生与发展的炎症机制方面取得一定的创新性成绩并在学术上有一定影响。社会兼职 20 余项,包括国际性专业期刊《International Journal of Cardiology》、《Coronary Artery Disease》、《Clinica Chimica Acta》、《Heart》、《Journal of Cellular Biochemistry》、《Chinese Medical Journal》、《Journal of Interventional Cardiology》、《Acta Pharmacologica Sinica》特邀审稿人,《中国分子心脏病杂志》及《中华循环研究杂志》副主编,《中华循环杂志》常委编委,《中华老年心脑血管病杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《临床心血管病杂志》、《高血压杂志》等专业期刊编委。

MCC:ATO-093/10-2018

编辑: 龚雪梅

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