2018 AHA 胆固醇管理指南于北京时间 11 月 10 日晚正式发布，笔者摘编了一些重点推荐，一睹为快吧。
新版指南主要从高胆固醇血症与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）关系、治疗策略、患者管理（四类他汀类药物获益组人群血脂管理）、他汀类药物安全性与副作用管理、成本效益分析等五大模块。
高胆固醇血症与 ASCVD
LDL-C 是最主要的致动脉粥样硬化胆固醇，但 non-HDL-C 与 Apo B 是比单独使用 LDL-C 更好提示动脉粥样硬化性的指标。
流行病学调查等发现最佳总胆固醇水平约为 150 mg/dL (3.8 mmol/L)，对应的 LDL-C 水平约为 100 mg/dL (2.6 mmol/L)，胆固醇水平在此范围内 ASCVD 的发病率低。在高危患者中应用降胆固醇药物的 RCT 研究证实，降低 LDL-C 可显著降低 ASCVD 风险，LDL-C 一般原则是「越低越好」。
新版指南沿用了旧指南中 10 年 ASCVD 风险评估方法（汇集列队方程），以助于对不同人群的降脂治疗策略进行指导，并且在此基础上加用了「风险增强因素」和冠状动脉钙化积分（CAC）来进一步细化评估临界风险人群的 ASCVD 风险，有助于临床医师与患者制定更合理的降脂治疗方案。
评估他汀类药物疗效更可靠的指标是 LDL-C 降低幅度而非绝对值，LDL-C 水平每降低 1%，对应 ASCVD 风险约降低 1%。
治疗策略
1. 生活方式干预是基础，应贯穿一生
对所有人均强调终生有利于心脏健康的生活方式。健康的生活方式可以减少所有年龄段动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险，尤其适用于代谢综合征患者，所有人群均应建立并终身保持健康的生活方式，强调健康饮食（多摄入蔬菜、水果、全谷物、低脂蛋白、鱼类、植物油等，减少摄入红肉、甜食和含糖饮料）；控制体重；规律的有氧运动（每周 3～4 次，每次 40 分钟）。
2. 药物治疗：他汀是基石，非他汀类药物作为补充。
同旧指南无差，新指南强调他汀类药物仍是降脂治疗的基石，并且沿用了高、中、低降脂强度分类方法。指南指出如需联合非他汀药物（主要为依折麦布、胆酸螯合剂、PCSK9 抑制剂）。
依折麦布最常用，可使得 LDL-C 水平降低 13%～20%，副作用发生率低；
胆酸螯合剂可使 LDL-C 水平降低 15%～30%，可增加胃肠道不良反应及高甘油三酯血症，总体安全性良好；
PCSK9 抑制剂可使 LDL-C 水平降低 43%-64%，耐受性良好，但长期安全性不明，有待进一步证实，且成本效益较低，并未给予积极推荐。
患者管理
新指南大体基于旧指南中「四类获益人群」的分类框架进行不同的治疗策略推荐，在 ASCVD 患者的二级预防以及 1.8 ≤ LDL-C < 4.9 mmol/L 的非糖尿病患者的一级预防中细化了危险分层和治疗策略。
1. 二级预防
对于 ASCVD 患者的二级预防，新指南此次根据 ASCVD 事件以及高危因素进一步将其分为极高危和非极高危 ASCVD，重新使用 LDL-C 目标值概念，首要降脂目标是 LDL-C 下降幅度 ≥ 50%，如在此基础上 LDL-C 水平仍高于 70 mg/dL（1.8 mmol/L），依次加用依折麦布和 PCSK9 抑制剂。
虽然越来越多循证医学证据表明进一步降低 LDL-C 水平可带来更大 ASCVD 获益，新指南并未明确进一步强化降低 LDL-C 即「lower is better」。
对于非极高危且＞75 岁的 ASCVD 患者可考虑采用中-高强度他汀治疗。
≤ 75 岁的非极高危 ASCVD 患者和极高危 ASCVD 患者推荐首选高强度他汀治疗。
严重高胆固醇血症患者（LDL-C ≥ 190 mg/dL(≥ 4.9 mmol/L)）
对于 20～75 岁严重原发性高胆固醇血症患者，无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始高强度他汀治疗。
如果 LDL-C 下降不足 50% 或 LDL-C 水平仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），可加用依折麦布治疗。
如果他汀类药物+依折麦布治疗后 LDL-C 水平仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），且合并多种危险因素，可考虑使用 PCSK9 抑制剂。
无 ASCVD 的糖尿病患者
40～75 岁糖尿病患者、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L），无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始中等强度他汀治疗。
对于合并多种危险因素或 50～75 岁糖尿病患者，使用高强度他汀类药物将 LDL-C 水平降低 ≥ 50% 是合理的。
一级预防
对于一级预防，新指南同样推荐首先评估 10 年 ASCVD 风险，并且细化了不同危险分层的治疗推荐。对于中度风险和高风险患者采用不同的治疗策略。同时，指南还推荐对于临界及中度风险人群采用风险增强因素和冠状动脉钙化积分（CAC）以评估启动他汀治疗的依据。
风险讨论应包括对主要 ASCVD 高危因素的评估、是否存在风险增强因素、生活方式改善和他汀类药物治疗的潜在益处、潜在的不利影响和药物间相互作用，并考虑他汀类药物治疗的费用及患者的偏好和价值观。
特殊人群（如＞75 岁、LDL-C 70～189 mg/dL (1.7-4.8 mmol/L) 的老年人）启动中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的，当合并多脏器疾病等情况，可停用他汀。
有关他汀类药物安全性及副作用的推荐
1. 在使用他汀前应进行风险讨论，评估他汀类药物治疗净获益、ASCVD 风险潜在降低率，及他汀类药物潜在不良反应（如他汀相关肌肉症状、新发糖尿病等）、药物相互作用和安全性（I 类推荐）；
2. 对于有他汀类相关肌肉症状 (SAMS) 的患者，应全面评估非他汀类因素及其他潜在因素。
SAMS 不严重时建议重新评估并鼓励通过改变给药剂量、改用其他他汀或联合非他汀药物治疗达到 LDL-C 最大降低率；
严重 SAMS 推荐检测肌酸激酶水平及评估肌肉症状（肌痛、疲劳等）（I 类推荐）；
3. 糖尿病风险增加或新发糖尿病患者建议继续他汀类药物治疗，同时坚持改善生活方式（坚持中等强度运动、健康饮食，适度减重）（I 类推荐）；
4. 在 ASCVD 风险增加的慢性稳定性肝病患者中 (包括非酒精性脂肪肝病)，获得转氨酶水平 (ALT) 基线后使用他汀类药物是合理的，如果出现肝毒性症状，有理由检测 ALT、AST、TBil、ALP 等肝功能（I 类推荐）。
5. 对于接受他汀治疗且存在 SAMS 患者，不建议常规使用辅酶 Q10 治疗（III 类推荐）。
6. 不推荐接受他汀类药物治疗的患者常规进行进行肌酸激酶、转氨酶水平检测（III 类推荐）。
小结
新指南较2013版胆固醇实践指南创新点：
1. 任何年龄段的高胆固醇都会增加ASCVD事件风险，健康的生活方式应贯穿终身；
2. 新版指南推荐一级/二级预防进行更详细的风险评估及讨论，并且细化了不同危险分层的治疗推荐；
3. 增加风险增强因素和冠状动脉钙化（CAC）评分等作为评估他汀治疗的依据；
4. 重新使用LDL-C目标值概念，首要降脂目标是LDL-C下降幅度≥50%，次要靶标为LDL-C水平70 mg/dL（1.8mmol/L）。
新指南十大重点推荐建议：
1. 对所有人均强调终身保持心脏健康生活方式。健康的生活方式可以减少所有年龄段 ASCVD 风险 ，是 ASCVD 风险降低的基础，是代谢综合征的主要干预措施；
2. 在临床 ASCVD 患者中，使用高强度他汀类药物或最大耐受他汀类药物治疗降低 LDL-C 水平，尽可能将 LDL-C 水平降低 ≥ 50%；
3. 在极高危 ASCVD 患者中，使用 70 mg/dl（1.8 mmol/L）的 LDL-C 阈值来考虑在他汀类药物治疗中是否加入其他非他汀降胆固醇药物；
4. 对于严重的原发性高胆固醇血症者，无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始高强度他汀类药物治疗。如果 LDL-C 水平仍然 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L），加用依折麦布治疗，此时如 LDL-C 仍 ≥ 100 mg/dl（≥ 2.6 mmol/L）且患者合并多种危险因素，可考虑使用 PCSK9 抑制剂；
5. 糖尿病、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的 40-75 岁患者，无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始中等强度他汀类药物治疗，对于合并多种危险因素或 50-75 岁的患者，使用高强度他汀类药物将 LDL-C 水平降低 ≥ 50% 是合理的；
6. 对 40~75 岁的成人一级预防时，应在开始他汀类药物治疗之前进行临床医生和患者间的沟通，讨论风险和获益；
7. 40~75 岁无糖尿病、LDL-C 水平 ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L）的成人，10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5%，如果经风险讨论认为他汀治疗有益，则开始使用中等强度的他汀类药物治疗；
8. 40~75 岁无糖尿病成年人，10 年风险在 7.5%～19.9%（中度风险），风险增强因素有助于判断是否开始他汀类药物治疗；在 10 年风险为 5%～7.5%（临界风险）的人群中，风险增强因素可能支持他汀类药物治疗；
9. 40~75 岁无糖尿病、LDL-C 水平 ≥ 70～189 mg/dl（≥ 1.8～4.9 mmol/L）的成人中，10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5%～19.9%，如果是否应用他汀类药物治疗不确定时，可考虑测量 CAC；
10. 在开始他汀使用或调整剂量后，应在 4～12 周后复查血脂，评估药物和生活方式改变对该患者的效果和 LDL-C 下降的程度，之后根据需要每 3～12 个月复查一次。
