术后中风与外科主动脉瓣置换术（SAVR）和经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 术后的死亡率增加有关。使用球囊扩张式瓣膜的 Placement of AoRTic TraNscathetER Valve（PARTNER）注册研究数据显示，中风与 TAVR 患者术后 1 年死亡率升高 35% 相关；使用自膨胀式瓣膜的 CoreValve 注册研究也显示发生中风的患者术后 1 年死亡率高于 40%。近期发表的一项前瞻性的研究对 196 例 SAVR 患者术前和术后的神经功能进行了详细评估，发现 SAVR 患者术后的中风比既往报导的更高，并且与术后死亡率高度相关 1。
目前经股动脉主动脉瓣置换术（TF-TAVR）正越来越多地用于治疗重度主动脉瓣狭窄，但是还没有比较 SAVR 和 TF-TAVR 患者术后中风的风险的数据发表。PARTNER-1A 随机研究提示，TAVR 组患者术后 30 天和 1 年的中风发生率高于 SAVR 患者 2。但随后使用新一代球囊扩张式瓣膜、自膨胀式瓣膜和更新的输送系统的随机对照研究发现，TAVR 和 SAVR 患者发生中风的风险相仿。之前 PARTNER 的研究纳入了非 TF-TAVR 患者，而非 TF-TAVR 对中风发生率的影响仍不明确，同时非 TF-TAVR 在目前的临床上使用也越来越少。
因此，PARTNER 注册研究的研究人员探究了 SAVR 对比 TF-TAVR 患者术后神经病学事件的时变风险，及其与患者术后生活质量的相关性 3。通过倾向性评分匹配的方法，研究纳入了 1204 例 SAVR 和 1204 例 TF-TAVR 的患者（来源于 PARTNER 1、PARTNER 2A、PARTNER 2B、PARTNER 2 S3 等研究的患者人群）。结果显示术后 30 天，SAVR 和 TAVR 患者中风的发生率相仿（5.1% vs. 3.7%；P = 0.09），但是 SAVR 患者的大中风发生率高于 TAVR 患者（3.9% vs. 2.2%；P = 0.018）（图 1）。就中风时变发生率而言，SAVR 和 TAVR 患者中风的发生率高峰都在术后 1 天内，随后到术后 2 年的中风发生率均较低并基本稳定（图 2）。并且 KCCQ 评分显示，大中风显著降低了 SAVR 和 TAVR 患者术后 1 年的生活质量。
图 1. SAVR 和 TAVR 患者神经病学事件发生率。
图 2. SAVR 和 TAVR 患者的中风时变发生率
图 3. SAVR 和 TAVR 患者术后大中风对生活质量的影响
这项研究是目前唯一一项比较 SAVR 和 TF-TAVR 神经安全性的大型前瞻性研究。先前比较 SAVR 与 TAVR 的随机研究中包括了 TF-TAVR 和非 TF-TAVR 病例，因此造成了结果的混杂。PARTNER-1A 随机对照研究引发了 TAVR 患者术后中风的顾虑，当时的结果提示 TAVR 患者术后 30 天（5.5% vs.2.4%；P = 0.04）和 1 年（8.3% vs. 4.3%；P = 0.04）中风风险高于 SAVR 患者。然而，该研究纳入了早期的使用第一代瓣膜的高危患者，并且研究方案中没有规定进行常规神经系统评估。在过去几年中，TAVR 器械已经发展到了第三代，具有更小的输送系统和更高的安全性，并且绝大多数患者可以使用这些设备进行 TF-TAVR 治疗。最近 PARTNER-2 S3 临床研究的数据证实，使用第三代的 S3 瓣膜，30 天的主要或致残性中风的风险 ≤ 1.0%，1 年的主要或致残性中风的风险 ≤ 2.0%。随着时间的推移，临床试验中观察到的 TAVR 中风发生率的改善可能与更精细的患者选择、积累的手术经验、改进的设备或所有上述 3 个因素有关。这个研究告诉我们，在同级别的外科风险的患者中，使用 TF-TAVR 治疗与 SAVR 相比，大中风的绝对风险降低了 1.7%，换句话说，使用 TF-TAVR 而非 SAVR 治疗 59 名重度主动脉瓣狭窄患者可以预防 1 例大卒中。
虽然这项研究肯定了 TF-TAVR 相对与 SAVR 降低中风风险的意义，但是 TF-TAVR 和 SAVR 造成中风并发症的机制有所不同。此外，探究中风的发生率，最根本的是为了预防 TAVR 或 SAVR 相关中风提供理论上的依据。下图总结了 TAVR 和 SAVR 引起中风的机制和相应的预防策略 4，能为我们分析处理相关问题提供帮助。
图 4. SAVR 和 TAVR 相关中风的发生机制、时间及预防策略比较
参考文献：
1. Messe SR, Acker MA, Kasner SE, et al. Stroke after aortic valve surgery: results from a prospective cohort. Circulation 2014;129:2253–61.
2. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011;364:2187–98.
3. Kapadia SR, Huded CP, Kodali SK, et al. PARTNER Trial Investigators. Stroke After Surgical Versus Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement in the PARTNER Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72(20):2415-2426.
4. Windecker S, Franzone A, Pilgrim T. Deciphering the Unknowns of Stroke After Aortic Valve Interventions. J Am Coll Cardiol. 2018;72(20):2427-2430.
文章转载自微信公众号：浙二医院心脏瓣膜团队
