胸痛竟是皮肌炎?主任指出三个细节我跪服

2018-12-21 18:14 来源:丁香园 作者:吴汉奇
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胸痛是心内科最常见的症状之一,遇到胸痛,我们第一想到的就是「急性冠脉综合征」,笔者在这里分享两个病例,均是以「反复胸痛发作」为主诉,但诊断结果却超乎意料~

病例一

简要病史:患者,70 岁女性,无高血压、糖尿病病史,因「反复胸痛半年,加重 1 月」入院,患者于半年前开始出现心前区胸痛,呈闷痛,向后背放射,与活动无关,伴有全身乏力感,休息后约 5 分钟胸痛好转,1 月前患者胸痛加重,表现在胸痛发作次数较前频繁,呈闷痛,向后背放射,与活动无关,仍伴有全身乏力感,休息后约 10 分钟胸痛才能好转,曾于医院诊治,考虑冠心病,家属要求转回当地医院继续治疗。

既往史:无高血压、糖尿病病史。

入院体查:T 38.0℃,P 92 次/分,R 25 次/分,BP 128/82 mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率 92 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查:化验结果及心电图结果如下:

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入院诊断:胸痛查因:急性冠脉综合征?

诊断过程

入院后暂予冠心病二级预防治疗,并完善相关检查,肌钙蛋白轻度升高,转氨酶及肌酶明显升高。

入院后第三天主任查房,当主管医师汇报病史后,我注意到主任仔细地看了患者的面部,翻看了患者的辅助检查,说:这不是急性冠脉综合征,这很大可能是一个皮肌炎,你们想错了。

当时我们听了之后都觉得很奇怪,问主任为什么说这是皮肌炎。

主任解释道:这个患者虽然年龄大,但没有冠心病的其他危险因素,胸痛症状不典型,心电图没有明显的 ST-T 改变,CK-MB 和肌钙是有升高,但是两者升高的程度是不相符合的,所以急性冠脉综合征的可能性很小,应该考虑其他可能性。

从患者的主观症状描述来看,反而是患者全身乏力的感觉更突出,眼眶下皮肤可见紫红色,外院及本院查的肌酶都是明显升高的,所以应该考虑皮肌炎的可能性更大,查一下皮肌炎的特异性抗体。

好,主任发话,马上抽血查免疫抗体指标。结果回报示抗 Jo-1 阳性,结合以上临床资料,那么在临床上可以拟诊皮肌炎了,后患者做了肌电图和肌肉活检,明确了皮肌炎的诊断。

病例二

简要病史:患者 71 岁男性,无高血压、糖尿病病史,有吸烟史,因「胸痛 1 天」入院,患者于 1 月前因胸痛住院,当时行冠脉造影术示前降支中段 60~70% 狭窄,出院诊断为冠心病,出现后按冠心病二级预防治疗,入院前 1 天,患者再次出现胸痛,胸骨中段右侧为主,与活动无关,在深呼吸及转动身体时发作,平静呼吸或停止转动身体疼痛即可消失。

入院体查:T 36.5℃,P 50 次/分,R 20 次/分,BP 140/91 mmHg。神志清,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。伸舌居中,颈软,无抵抗。胸骨中段压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率 50 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,未扪及包块,肠鸣音存。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征阴性。

入院诊断:胸痛查因:心绞痛?

诊疗过程:有了上一次的教训,不敢再放过任何蛛丝马迹。患者 1 月余前也因胸痛入院,有行冠脉造影术示前降支中段 60~70% 狭窄,难道是斑块破裂引起的急性冠脉综合征?但患者症状不典型,心电图无 ST-T 改变,心肌酶阴性,考虑急性冠脉综合征可能性不大。诊断不明确的情况下还是再详细了解下患者上次住院的病例资料是否有新的发现。

翻看一下患者上次住院的化验结果,注意到有两个异常情况,一是球蛋白异常升高,二是有轻度贫血,结合患者胸骨疼痛、压痛,一个多发性骨髓瘤的诊断浮现在我的脑海中,先完善相关检查吧。

再次复查血常规、肝功能,发现仍是贫血及球蛋白异常升高,血清免疫蛋白固定电泳发现异常单克隆带,至此,可以临床诊断多发性骨髓瘤了,后于血液科进一步诊治(结果如下)。

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临床上很多医生(包括我)在临床查体、病情分析方面做得比较马虎,把一些症状当作理所当然,忽视了这些症状提示给我们的大问题。无论是诊断还是治疗,细节决定成败。

以上二者虽然都是以胸痛为主要表现,但诊断均与心内科疾病无关,在临床工作中,如果出现与诊断不相符的检查结果或者治疗效果不佳的情况,应该反复思考诊断是否有误,是否有自己忽略的点。在心内科,临床诊断与治疗就像侦探案件,细节决定成败。最后送给各位同仁一句话,与君共勉:路漫漫其修远兮,吾将上下而求索。

编辑: 孙建波

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