12 月 6 日，国家主导的 4+7 城市带量采购拟中选结果出炉。
25 个试点通用名药品拟中选，与试点城市去年同种药品最低采购价相比，药价平均降幅 52%，最高降幅达到 96%。
由于公布的药品降价幅度远远超过预期，同时有部分医药股出现大跌，业内随之沸腾，被称为「1206 惨案」。
—— Insight 数据库
前天，丁丁在早读里提到过，带量采购，是国家为了「降低药品价格」作出的尝试。而这一里程碑式的新举措，已经在医药行业内掀起了巨大波澜。
作为行业内的一员，医生个人自然不可能完全避开浪潮，独善其身。那么，作为医疗从业者，我们可能面临怎样的风险与机遇？
以下为丁香园特邀专栏作者贺滨，对此作出的详细解读。
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国家试点带量采购结果揭晓，引发行业震动，不少医生也在关注：这对医生未来的执业环境会有怎样的影响？
与以往单个医院直接向药企采购不同，所谓带量采购，指的是由政府主导、以全国或部分地区为单位，进行药品的集中招标，由药企报价，选价低者中标，并进行统一采购。
这一举措目的是「以量换价」：用试点地区的全体公立医院的「年度用药总量」中一定比例（与以往单个医院相比更大的）订单总量，来换取低价购入「通过了一致性评价的仿制药和原研药」的机会。
这种保证数量的方式，也有助于规避之前药品招标过程中，很多药品降价后可能面临的「有价无市」的局面：降价的药品不再上市交易，而同样的药品有可能换个名字继续涨价，所谓的议价成了忽悠市场。
药品流通模式变化，影响稍见端倪
这次带量采购中选结果显示：部分通过一致性评价的仿制药价格大幅跳水。
既然这能让药品价格降低，那这能不能有效地降低医疗总费用？
目前还不好说。
但这确实有效挤压了这部分药品流通过程中的「灰色空间」。简单来说，就是这些药品在未来的临床应用过程中，将很难再向医生支付回扣。
虽然此次带量采购所涉及的药品采购额，仅占国内药品年销售总额的 0.5% 以下，比例几乎可以忽略不计，但这很可能代表着未来的药品流通模式变化方向。
即使在当下，部分以慢病诊疗和管理为主的科室也可能会受到比较大的影响。
从已经试点带量采购模式数年的上海，也可以看出一些端倪。
据上海部分医院的医生反映，药品带量采购试点，主要产生了以下三点影响：
1. 由于纳入带量采购范围的药品，都是处方首选药物。这就意味着，医生只有在完成了这类药品要求的月度处方量后，才可以开其他的同类药品。
对部分医生而言，实时掌握本月处方量完成情况并不方便，而原有处方的习惯一时也不宜转变，可能会感到无所适从，增加了临床诊疗中的部分麻烦和不可控因素。
2. 目前国内仿制药进行一致性评价的方式和标准，部分医生可能并不熟悉，因此，这些药品的实际疗效要想完全得到临床医生的认可，可能也还需要一段时间。
3. 由于相关药品价格大幅下降，几乎已经失去药品回扣空间，部分科室的医生收入可能会受到较大影响。据称有些科室医生因此离职增多，医院工作也受到一些影响。
医药控费，医生风险或将持续增大
如果医生的收入与药价无关，那么「低药价」就不仅仅是财政和医保部门的诉求，也是患者和医生的诉求，麻将四方局，目标是一致的。
但由于国内目前医疗行业的行政管制，医生合法收入偏低，药品回扣就成了一种「必然却不合法」的补偿机制——很多情况下，医生甚至很难主动拒绝这种回扣收入。
医疗行业的价格管制，产生了一系列不利的影响：医生一方面要面对繁重的诊疗业务，和持续恶化的医患关系，同时为了得到期望的收入，还要承受法律风险。
这种模式虽然保证了医疗行业的生存和发展，留住了医生，却也把医生群体置于十分尴尬的处境：要治病就很难不违法，要守法就不得不离职。
实际上，行业行政化和价格管制的结果，就是以让医生承担法律风险为代价，来保住了国内的医疗行业，这不得不说是一个十分可悲的局面。
回扣导致的大药方泛滥，直接催生了每年数千亿的药品和资金浪费。
然而在历史上，无论主管部门推出何种外部的控费措施，都会在行业内催生出新的对策与规避方式，比如临床处方搭售其他的高回扣药品等。
面对这些乱象，政府必然会不断加大整治力度，以缓解医疗资金浪费对医保基金或将入不敷出的影响。
在有效仿制药都能如此大幅降价的情况下，继续放任那些无效「神药」高价横行，在未来的可能性似乎也不大。
在医疗行业的行政化和价格管制现状不变的情况下，出台各种控费政策和措施，重压之下，必然会引起行业内各利益相关方的持续震动，且可能导致两个结果。
一是控费效率不高，二是行业从业者的法律风险增大。
如果未来多数药品都将以带量采购的模式进入医院，那么医生的实际收入很可能会产生普遍的大幅下降。
即使将带量采购节省费用中的一部分，再转移支付给医生成为合法收入，那些原来依靠药品回扣作为主要收入的医生群体，实际平均收入大幅下降也是大概率事件，公立医院医生或将掀起一波离职潮。
面对这种局面，医生群体何去何从？
多年来，由于公立医院体制改革这个医改深水区的不可控因素较多，特别是公立医院的去行政化、医生的自由执业等改革，会触动从业者和民众的观念敏感点，所以总是雷声大雨点小。
然而压力不等人，医疗开支高速增长，医保体系风险持续增大，不进行有效的医疗控费，很可能会导致行业崩溃。
面对两难处境，决策者试图用零差价、两票制、带量采购等方式不断挤压药品流通环节的灰色空间，「以药促医」，倒逼行业改革进入深水区。
虽然对这种模式存在诸多异议，但在这种情况下，医生群体面临的风险不断增大，却是事实。
机会总是与风险并存，旧世界的内生风险增大，往往预示着新世界的机会在招手。
体制内的医生，习惯于在传统的公立医院行政化体系中，拥有在民营医院难以企及的学术机会和地位，部分医生还能通过回扣，拿到比民营医院所谓的高薪更高的收入。
但与此同时，他们也付出了要承担越来越高的法律风险、以及不能自由执业的代价。新政策或将不断冲击体制内医生原来可以享受到的传统优势。
强者拥抱变化，弱者跟随变化。
公立医院的大锅饭不可能永远吃下去，实力派医生就该去追求更广阔的发展空间，实力不足或兴趣不在临床的医生也该早日转行，去发现更适合自己的新世界，早起的鸟儿有虫吃，而竞争会带来新局面。
自由执业是全球医生的普遍选择，在回扣空间不断被挤压的趋势下，医生群体的分化和逃离体制，很可能在不远的将来，成为一种普遍的选择。
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本文作者贺滨：资深管理顾问，中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员。多家医疗行业媒体从业经历，关注医患关系、医院管理和医疗改革，发表多篇行业分析文章。
责任编辑：刘昱
题图、插图来源：图虫创意
