阿司匹林被拉下神坛,这 8 项年度研究不可错过

2018-12-29 19:00 来源:丁香园 作者:王德广
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本年度内,在心血管疾病治疗领域积累了大量的循证医学证据,现将 2018 年国际、国内心血管治疗领域取得的重大进展总结如下。

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1. 阿司匹林作为心血管一级预防用药遭到质疑

目前阿司匹林用于心血管疾病二级预防的地位毋庸置疑,长期应用阿司匹林进行二级预防可以显著降低心梗、卒中及心源性死亡发生率,但其在一级预防中是否获益应存在争议。ARRIVE 研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,共计纳入 12546 例没有心血管疾病或糖尿病病史同时心血管事件中危患者(男性 ≥ 55 岁并伴有 2 个以上危险因素;女性 ≥ 60 岁并伴有 3 个以上危险因素)。入组患者随机分为两组,分别给予肠溶阿司匹林 100 mg/d 或安慰剂治疗,中位数随访时间为 60 个月。ARRIVE 研究结果证实与安慰剂相比,阿司匹林并不能降低心血管死亡、心梗、卒中等主要终点事件,反而会增加胃肠道出血的发生;几乎同时公布的 ASCEND 研究结果显示对糖尿病患者应用阿司匹林进行一级预防显著降低了 ASCVD 风险,但增加了主要出血风险,净获益二者几乎抵消,同时亚组分析结果也显示,无论心血管疾病风险低危、中危还是高危组,ASCVD 事件的减少与出血事件的增加均大致相抵。以上两个研究结果的公布必然使阿司匹林用于心血管疾病一级预防的地位产生巨大的挑战。这也告诉临床医生需充分评估缺血与出血风险,采取个体化精准方案,使患者获得最大临床获益。

2. PCI 术后应双联抗血小板还是单用替格瑞洛?

在接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的 ACS 患者中,与氯吡格雷相比,替格瑞洛在预防缺血性不良事件方面表现更为优异。但截止目前,尚未有临床试验在稳定性冠心病 (SCAD) 择期 PCI 患者中检验替格瑞洛及其单药治疗的应用。PLATO 研究有迹象提示,阿司匹林维持剂量大于 150 mg 每天一次会减弱替格瑞洛的治疗效果。鉴于强有力的 P2Y12 受体抑制也可能抑制 COX-1 途径,与阿司匹林和替格瑞洛联合应用相比,替格瑞洛单药治疗有可能保持疗效,同时提高安全性,即减少自发性/胃肠道出血。

GLOBAL LEADERS 研究是一项多中心、跨国、开放标签的优效性随机临床试验,共纳入约 16,000 例有 PCI 临床适应证的成年患者,患者按 1:1 随机分配进入 DAPT 治疗对照组和替格瑞洛单药治疗试验组。DAPT 组 ASA(≤ 100 mg)与替格瑞洛(ACS 患者)或氯吡格雷(SCAD 患者)联合治疗 12 个月,而后 ASA 单药治疗 12 个月。替格瑞洛单药组第 1 个月 ASA(≤ 100 mg)与替格瑞洛联合治疗,而后替格瑞洛(90 mg  bid)单药治疗 23 个月。研究结果显示,在接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性冠脉综合征 (ACS) 或稳定性冠心病(SCAD)患者中,随访 12 个月时,与传统双联抗血小板治疗 12 个月相比,替格瑞洛与 ASA 联合治疗 1 个月后替格瑞洛继续单药治疗至 12 个月,可使主要终点(全因死亡或非致死性新发 Q 波心肌梗死)风险显著降低。

3. 结构性心脏病领域里程碑—MitraClip 为心衰伴二尖瓣重度反流患者带来福音

在 ESC2018 上公布的 MITRA-FR 研究  是第一个评价介入治疗继发性二尖瓣反流的随机对照性研究,其阴性结果无疑给众多翘首以盼的学者当头棒喝,然而 1 个月后 TCT2018 上公布的 COAPT 研究终于给人们带来令人振奋的结果。

COAPT 研究显示 MitraClip+最大耐受剂量药物治疗(GDMT)治疗策略不仅降低了患者的全因死亡率和心衰再入院的次数,同时改善了患者的活动耐力和生活质量;而亚组分析同样表明:无论病因(缺血性/非缺血性)、性别、年龄、是否 CRT 治疗等,心功能 II—IV 级合并二尖瓣中-重度(3+)和重度(4+)反流的心衰患者,MitraClip+GDMT 治疗策略均能够获益。COAPT 研究首次证实了二尖瓣钳夹术(MitraClip)用于治疗继发于左心功能衰竭的二尖瓣严重反流的安全性和有效性,同时 MitraClip 也成为首个被证实是可以改善继发于左心功能衰竭的二尖瓣严重反流患者预后的治疗措施。

4. 降低心血管残余风险、优化血脂管理有力策略-PCSK9 抑制剂

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)始终位于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)防治的核心地位,强调高强度、持续甚至终生降低 LDL-C 是降低心血管风险的首要治疗策略。FOURIER 研究共入选 27564 例存在心肌梗死(MI)、缺血性卒中或症状性外周动脉疾病(PAD)且优化他汀治疗基础上 LDL-C ≥ 70 mg/dl 或非 HDL-C ≥ 100 mg/dl 的患者,将其随机分组接受依洛尤单抗(每两周 140 mg 或每月 420 mg)或安慰剂皮下注射。中位随访 26 个月发现,依洛尤单抗可使 LDL-C 从中位数 92 mg/dl 降至 30 mg/dl,降幅达 59%,且在研究过程中保持稳定。与安慰剂相比,依洛尤单抗使主要终点(心血管死亡、心肌梗死、因不稳定型心绞痛住院、卒中或冠状动脉血运重建)风险降低 15%。FOURIER 研究首次证实,新型降胆固醇药物 PCSK9 抑制剂(依洛尤单抗)不仅可在优化他汀治疗基础上进一步显著降低 LDL-C 水平,且可取得显著的心血管终点获益。

从 OSLER 系列研究到 FOURIER 研究,依洛尤单抗均显示在他汀类药物等治疗基础上进一步降低 LDL-C 幅度约 60%,基于独立作用机制,依洛尤单抗在接受高强度他汀治疗的患者中仍可发挥高强度降 LDL-C 效应。同时 PCSK9 抑制剂相关研究的安全性终点具有一致性,对于他汀类药物可能增加的出血性卒中、新发糖尿病风险,PCSK9 抑制剂尚未发现。

5. 介入无植入理念-DCB 用于冠脉原位小血管病变

在 ESC 2018 期间公布的全球首个评价药物涂层球囊在冠脉小血管原发病变中有效性及安全性数据大型临床研究 BASKET-SMALL 2 研究结果显示药物球囊在治疗冠脉血管直径<3 mm 的原发小血管病变的 12 个月累积 MACE 事件与第二代 DES 无显著差别,DCB 在小血管病变中的治疗效果不劣于第二代 DES。同时在 TCT 2018 上,中国医学科学院阜外医院高润霖院士报告的备受关注的 RESTORE SVD China 研究结果也得出了相似的结果。研究结果显示:药物涂层球囊和药物洗脱支架治疗小血管病变的 9 个月临床终点事件没有显著差异。

「介入无植入 Nothing Left」是冠脉介入发展的新趋势,由于无植入物残留,降低了支架内血栓的发生,也保留了血管正常生理性结构,促进血管正性重构,并且更短的 DAPT 治疗时间也降低了出血风险。药物球囊不仅成为支架内狭窄的首选,将来很有可能成为冠脉小血管原发病变标准及主要的治疗方式。

6. 冠脉功能学评价手段再添新成员

既往的 DEFER 研究与 FAME 研究等临床试验证明均标准 FFR 是指导 PCI 、评价冠脉功能学的良好指标,但是由于标准 FFR 是侵入性检查、使用扩血管药物、检查过程有大量射线等原因限制了 FFR 的广泛应用,因此开发新的无创的冠状动脉 FFR 测定方法具有重要临床价值。                     FFRangio 是一种非侵入性图像软件设备,能够仅根据在冠脉造影获得的血管造影图像和血流动力学信息进行处理和计算。 FFRangio 不需要任何其他已知 FFR 技术所需的侵入性设备或其他血管扩张治疗。 FAST-FFR 研究结果显示 FFRangio 具有非常高的灵敏度,特异性和诊断准确性。几乎所有的患者都进行了 FFRangio 检查,FFRangio 和标准的 FFR 保持着高度相关性。因此,在冠脉生理学指导评估方面,FFRangio 可提供更简单且可能更快的方法,其具有与标准的 FFR 相似的精确度。未来,FFRangio 可能为更多患者提供血运重建决策的冠脉生理学指导,并最终改善长期预后。

8. PCI 与 CABG 孰优孰劣,暂无定论

随着介入技术的发展以及围手术期抗栓治疗的发展,PCI 逐渐成为特定的左主干病变患者血运重建的优先选择,既往的 EXCEL 研究和 NOBLE 研究在 PCI 与 CABG 在左主干病变治疗效果上得出两种针锋相对的结果。在 TCT 2018 上,关于血运重建策略的 MAIN-COMPARE 研究和 SYNTAXES 研究的 10 年随访结果公布引发讨论。

MAIN-COMPARE 作为一项大规模、多中心、非随机注册研究进行了长达 10 年的随访,研究结果提示 PCI 作为左主干病变的血运重建方式显示出不劣于 CABG 的远期疗效;同时公布的 SYNTAXES 研究提示,10 年终点随访 CABG 或 PCI 组之间全因死亡率没有差异,但 3VD 病变患者 PCI 治疗死亡率显著增高,而左主干病变患者 PCI 与 CABG 治疗无差异。同时提出基于 SYNTAX 评分对于全部人群分析 10 年全因死亡,SYNTAX 评分越高,CABG 效果更好,SYNTAX 评分较低时则 PCI 更好。这些临床研究结果加强了临床医师通过介入手段治疗冠脉复杂病变的信心,同时也警示临床医生需要个体化评估患者冠脉及全身情况来合理选择血运重建策略。

9. 急性失代偿性心衰患者应尽早使用沙库巴曲缬沙坦

既往的 PARADIGM-HF 研究显示沙库巴曲缬沙坦可提高门诊慢性射血分数降低心衰(HFrEF) 患者的生存率,但是在因急性失代偿性心衰(ADHF)住院治疗稳定期的患者中应用沙库巴曲缬沙坦的经验非常有限。PIONEER-HF 研究旨在探讨因 ADHF 住院后病情稳定的 HFrEF 患者中比较住院期间使用沙库巴曲缬沙治疗与依那普利治疗的有效性和安全性。该研究结果显示:在因 ADHF 住院的血液动力学稳定的 HFrEF 患者中,与依那普利治疗相比,沙库巴曲缬沙坦治疗 8 周可进一步降低 NT-proBNP 水平,减少心衰再住院率,且具有良好的耐受性。无论既往是否使用 ACEI/ARB 以及是否有心衰病史,因 ADHF 住院后病情稳定的 HFrEF 患者起始沙库巴曲缬沙坦治疗都更加安全而有效。

PIONEER-HF 研究结果表明,一旦确诊为急性心衰发作,患者血液动力学稳定后,应及时起始沙库巴曲缬沙坦治疗,以减少神经激素激活,减少心肌肌钙蛋白释放,降低出院后心衰住院风险。

参考文献:

[1] Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. The Lancet, 2018:S014067361831924X-.

[2] The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018; doi:10.1056/NEJMoa1804988.

[3] Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018; August 27, 2018.

[4]Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Aug 27.

[5] Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Sep 23.

[6]  Clinical Benefit of Evolocumab by Severity and Extent of CoronaryArteryDisease : AnAnalysis from FOURIER [J] . Circulation, 2018: CIRCULATIONAHA .118.034309.

[7] TWO YEAR ANALYSIS OF THE SAFETY AND TOLERABILITY OF EVOLOCUMAB: THE OSLER-1 STUDY[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2015, 65(10):A1364.

[8] Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet. 2018;doi:10.1016/S0140-6736(18)31719-7.

[9]Online Angiography Image-Based FFR Assessment During Coronary Catheterization: A Single-Center Study.[J]. Journal of Invasive Cardiology, 2018.

[10]Kornowski R , Vakninassa H , Assali A , et al. Online Angiography Image-Based FFR Assessment During Coronary Catheterization: A Single-Center Study.[J]. Journal of Invasive Cardiology, 2018.

[11]Baseline characteristics and treatment of patients in Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM-HF)[J]. European Journal of Heart Failure, 2014, 16(7):817-825.

[12]Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2018; doi:10.1056/NEJMoa1812851.

编辑: 孙建波

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