经导管主动脉瓣置换（TAVR）术后应用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的效果尚不明确。权威期刊 JAMA 杂志发表了的该方向迄今为止最大样本的临床研究，现将研究结果汇报如下。
该研究选取 2014 年 7 月至 2016 年 1 月期间在美国接受 TAVR 术（依据美国胸外科医师学会/美国心脏病学院经导管瓣膜治疗注册系统），并有 Medicare 报销数据（末次随访日期：2017 年 3 月 31 日）的患者进行回顾性队列研究。为校正人口统计学、超声心动图结果和院内并发症的差异，对研究人群进行 1：1 倾向性匹配。设计的终点事件为出院后 1 年内的全因死亡和因心衰再入院事件，这两种事件是分别进行统计的。次要终点事件为术后 1 年通过堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ；评分范围：0-100，评分越高表明症状越轻，生活质量越好；相差 5 分表示差异极小）评估的健康状况。
研究结果表明在美国 417 家医疗单位接受 TAVR 的 21312 例患者中，8468 例患者（39.7%）在出院时处方了 RAS 抑制剂。进行倾向性匹配后，15896 例患者入选了本研究（平均年龄 82.4±6.8 岁；48.1% 患者为女性；平均左室射血分数 [LVEF] 为 51.9±11.5%）。
应用 RAS 抑制剂的患者与的未应用 RAS 抑制剂的患者相比，在术后 1 年时的死亡率较低（12.5% 对比 14.9%；绝对风险差异 [ARD] 为-2.4%[95%CI，-3.5%～-1.4%]；风险比 [HR] 为 0.82 [95%CI，0.76～0.90]），1 年时心力衰竭再入院率也更低（12.0% 对比 13.8%；ARD 为-1.8%[95%CI，-2.8%～-0.7%]; HR 为 0.86 [95%CI，0.79～0.95]）。
根据按 LVEF 水平进行分层处理，在射血分数保留的患者中，应用 RAS 抑制剂与未应用 RAS 抑制剂的患者相比 1 年死亡率较低（11.1% 对比 13.9%；ARD 为-2.81%[95%CI，-3.95%～-1.67%]；HR 为 0.78 [95%CI，0.71～0.86]），但在 LVEF 降低的患者中未能体现出这种差异（18.8% 对比 19.5%；ARD 为-0.68%[95%CI, -3.52%～2.20%]; HR 为 0.95 [95%CI，0.81～1.12]）（交互作用 P = 0.04）。在 15896 例匹配的患者中，有 4837 例（30.4%）患者进行了术后 1 年的 KCCQ 评分，结果显示应用 RAS 抑制剂和未应用 RAS 抑制剂的患者相比，1 年后生活质量的改善更好（中位数评分 33.3 分 [四分位间距，14.2～51.0 分] 对比 31.3 [四分位距，13.5～51.1 分]；评分改善的差异为 2.10 分 [95%CI，0.10～4.06 分]; P<0.001），但效果大小并没有临床意义。
图：TAVR 术后 1 年死亡率的 Kaplan-Meier 曲线和心衰再入院的累积发生率曲线
这个研究告诉我们在接受 TAVR 治疗的患者中，在出院时应用 RAS 抑制剂与未应用 RAS 抑制剂的患者相比，死亡率和新色再入院风险显著降低。然而，由于潜在的选择偏倚，这一结论尚需通过随机试验进一步验证。
参考文献：
Inohara T, et al. Associationof Renin-Angiotensin Inhibitor Treatment With Mortality and HeartFailure Readmission in Patients With Transcatheter Aortic Valve Replacement JAMA.2018;320(21): 2231-2241.
文章转载自微信公众号： 浙二医院心脏瓣膜团队
