第 68 届美国心脏病学会年会（ACC）于 2019 年 3 月在美国新奥尔良召开。2019 年 ACC 会议上公布了 36 项重要试验结果。本文选取其中几项热点研究进行简要介绍。
1、「医生，我的手表说我得了房颤！」
开幕式后主会场（Great Hall）第一场是斯坦福大学与苹果公司合作开展的 Apple 心脏研究（AHS）。这项观察性研究纳入了 419297 位 Apple watch 用户，应用智能手表 App（iWatch4）识别房颤（类似于医用单导心电图），还有房颤提醒功能可以监测用户心脏节律帮助识别房颤。当连续 5 轮检测均为不规则心律时，iWatch4 会发出提醒。
参与者收到脉搏率异常提示后需要通过程序与医师联系，由医师决定参与者是否需要佩戴鉴定房颤发生的动态 ECG 贴片。参与者佩戴七天后将贴片寄回以供分析。研究人员在试验中总计向 658 名参与者寄出了 ECG 贴片，共 450 名参与者将 ECG 贴片寄回，数据显示，34% 的寄回者被证实存在房颤。
研究人员将 Apple Watch 上测得的脉搏数据和同步的 ECG 贴片数据进行对比后发现，阳性预测值为 84%。这意味着有 84% 的概率同一时刻 ECG 贴片的数据显示正在发生房颤。
2、TAVR 大放异彩
当地时间 3 月 17 日上午 8:00-10:00，ACC 2019 主会场的 LBCT II - ACC/NEJM 联合专场，公布了 PARTNER 3、EVOLUT、COAPT 试验的研究结果，备受瞩目。
PARTNER 3 : 低危患者行 TAVR 的研究结果
PARTNER 3 试验共纳入了 71 个中心的 1000 例低危的重度主动脉狭窄患者，即平均评分（美国胸外科医师学会）为 1.9%（分值越高，则治疗后 30 天内的死亡风险越高）。研究表明；平均年龄为 73 岁。患者随机接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）或外科主动脉瓣置换（SAVR）。主要终点为全因死亡、卒中及再住院的复合终点。
研究结果显示，与 SAVR 组相比，TAVR 组患者的主要终点事件发生率显著降低（15.1% vs. 8.5%，如图 1）；30 天卒中率（2.4% vs.0.6%）、卒中或死亡发生率（3.3% vs. 1.0%）、新发房颤率（39.5% vs. 5.0%）均显著降低。
Evolut：低手术风险患者自膨胀 TAVR vs. SAVR
Evolut 试验共纳入 1468 例患者（平均 74 岁），其中 1403 例患者随机接受 TAVR 或 SAVR，旨在评价自膨胀式 TAVR 与 SAVR 治疗的差别。研究主要终点为 24 个月内的死亡或致残性脑卒中的复合终点事件。
研究结果显示，自膨胀式 TAVR 组 24 个月的主要终点事件发生率为 5.3%，SAVR 组为 6.7%，如图 2。TAVR 组的 30 天致残性卒中（0.5% vs. 1.7%）、出血并发症（2.4% vs. 7.5%）、急性肾损伤（0.9% vs. 2.8%）及新发房颤（7.7% vs. 35.4%）的发生率均显著低于 SAVR 组。
此外，在 12 个月时，TAVR 组患者的跨主动脉瓣压差较低（8.6 mmHg vs. 11.2 mmHg），有效瓣膜口面积较大（2.3 cm2 vs. 2.0 cm2）。
COAPT：Mitraclip 在心衰合并继发性二尖瓣反流患者中的效果
在心衰合并严重功能性二尖瓣关闭不全（SMR）患者中，经导管二尖瓣修复技术（TMVr）的应用一直备受争议。在 ACC/NEJM 联合专场中，来自华盛顿医疗中心的医学博士 FedericoAsch 公布了 COAPT 的 2 年试验结果。研究结果显示，在心衰合并 SMR 的患者中，应用 MitraClip 可同时降低心衰住院的主要终点事件风险及 2 年死亡率。
COAPT 研究共纳入 614 例心衰合并 3+和 4+的继发性二尖瓣反流患者，并随机分为标准心衰药物治疗组（GDMT，n = 312 例）和 MitraClip+GDMT 组（n = 302 例）。术后每半年随访一次，计划随访 5 年。此次 2 年随访研究结果表明，与 GDMT 组相比，MitraClip+GDMT 组患者的死亡及心衰住院风险显著降低（67.9% vs. 45.7%）。
3、降糖药改变心血管结局！
钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）达格列净治疗糖尿病合并心梗人群的 DECLARE-TIMI 58 研究结果，于 3 月 18 日在 ACC 正式公布，文章同步发表在《Circulation》杂志。
DECLARE 研究纳入 3584 例既往有心梗病史的糖尿病患者，随访长达 5 年，在标准治疗的基础上，评估达格列净（安达唐，10 mg/天）对比安慰剂的 MACE 安全性与疗效。
研究结果显示达格列净显著降低心梗合并糖尿病 MACE（心衰住院或心血管死亡复合终点）风险达 16%（HR 0.84，95% CI: 0.72 to 0.99)。去年 AHA 年会上公布的 DECLARE 总人群研究，也证实了达格列净在一级预防的获益。在入选的 17160 例糖尿病患者中，约 60% 仅合并心血管危险因素（高血压、血脂异常或吸烟）。研究结果证实达格列净可显著降低心血管死亡或心衰住院风险达 17%，肾脏事件风险降低 47%，不增加低血糖发生率。
2 型糖尿病患者面临着增加心梗或中风风险的同时也面临着增加 2-5 倍心衰风险。糖尿病患者一旦确诊心衰，患者 5 年后存活率只有 50%。DECLARE 结果为我们更好地应对严重且经常被忽视的心血管并发症提供了解决方案。
尽管达格列净尚未获批用于降低心血管事件、心衰或死亡风险。基于 DECLARE 总人群研究的循证证据，2019 ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南推荐双胍联合 SGLT2i 达格列净用于心血管疾病一级预防用药. 但心内科血糖管理从未如此简单。
4、比较三种联合降压治疗方案在非洲黑人患者中的疗效
既往的研究证明利尿剂或钙通道阻滞剂是黑人最有效的降压药物，但至今尚未确定最有效的药物组合。CREOLE 研究是一项随机单盲试验。728 名 30 - 79 岁的撒哈拉以南非洲黑人 (SSA)，单药降压治疗 SBP140-159 mm Hg，或未接受降压治疗 SBP160 -1799 mm Hg 的患者入选。随机分为三组：氨氯地平 (5 mg) 加氢氯噻嗪 (12.5 mg)、氨氯地平加培哚普利 (4 mg)、培哚普利加氢氯噻嗪，两个月后剂量倍增，旨在观察这三种联合方案对的疗效。主要结局指标是动态收缩压从基线到 6 个月的动态血压水平的变化。
共有 621 例患者完成了全程试验。6 个月后氨氯地平加培哚普利组动态 SBP 较基线降低 18.1 mmHg，氨氯地平加氢氯噻嗪组降低 17.1 mmHg，而培哚普利加氢氯噻嗪降低 14.2 mmHg。而且，接受氨氯地平加氢氯噻嗪和氨氯地平加培哚普利治疗的患者，在 2 个月、4 个月和 6 个月时，诊室 SBP 降低幅度更大。
CREOLE 试验提供了对于 SSA 黑人最有效的双药组合的独特信息，从而为该地区制定高血压的临床指南提供帮助。
5、氨基肽酶 A 抑制剂，难治性高血压的新希望？
当地时间 3 月 15 日，在 ACC 2019 上，公布了 NEW-HOPE 2b 期试验结果，一种新型氨基肽酶 A 抑制剂 Firibastat，可有效降低高危患者的血压水平。
Firibastat 的作用机制是阻断氨基肽酶 A，将血管紧张素 II 转化为血管紧张素 III；它是一种口服的活性脑穿透性药物，可特异性地阻断氨基肽酶 A 的活性化合物。基于这种机制，Firibastat 可能对肾素水平低和血管加压素作用高的患者有效。
在 NEW-HOPE 2b 期试验中，研究者纳入了 254 例高血压患者，患者心血管事件风险较高。参与者平均年龄为 58 岁，46% 为女性，54% 为少数民族，65% 为肥胖人群，28% 合并 2 型糖尿病。基线时，患者的收缩压为 145-170 mmHg，主要终点事件为 8 周时的诊室自动收缩压。
在第 8 周时，诊室自动收缩压从 155 mmHg 下降到 144.4 mmHg，下降了 9.5 mmHg（P＜0.0001），诊室自动舒张压下降了 4.2 mmHg（p<0.0001），24 小时动态收缩压亦有所下降。研究者注意到，与非黑人相比黑人倾向于疗效更佳。在试验中，部分患者或出现头痛或皮肤反应。在高风险、多样化人群中，氨基肽酶 A 抑制剂 Firibastat 或比其它单药治疗更为有效。尚需进一步研究在难治性高血压患者中进行验证，我们拭目以待。
