孙子林教授:以糖尿病并发症为中心的分级管理策略

2019-03-29 18:27 来源:东南大学糖尿病研究所 作者:孙子林
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防治糖尿病慢性并发症是改善患者生活质量、提高生存率的重要治疗手段,以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理将为中国患者带来更多便利有效的防治措施。

随着我国人口老龄化与生活方式的改变,我国糖尿病患病率从 1980 年的 0.67% 飙升至 2013 年的 10.9%[1],糖尿病慢性并发症作为糖尿病患者致死致残的首要原因,发病率也随糖尿病病程增长 [2],微血管并发症是其中较常见的类型(患病率为 53.5%)[3],严重降低了患者的生活质量 [4]

防治糖尿病慢性并发症发生发展是糖尿病治疗的根本目标,分级管理是实现优化糖尿病管理的重要手段和目标,对防治糖尿病并发症具有重要意义,值得临床工作者借鉴。

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图 1 糖尿病并发症分级预防定义

糖尿病慢性并发症的一级预防:危险因素的控制和筛查

糖尿病并发症存在多种潜在危险因素,其中患者年龄、糖尿病病程、患者基因和家族史等为不可干预危险因素,不良血糖控制、高血压、吸烟、胰岛素抵抗、血脂异常和肥胖等为可干预危险因素。

「系列研究显示,高血糖、高血压、糖尿病病程等均与糖尿病并发症发生发展高度相关,控制血糖是防治糖尿病微血管并发症的首要环节 [5],强化降糖治疗能够显著降低患者微血管并发症发生风险 [6],控制血压能够延缓并发症的发生和发展 [7]。」

针对 2 型糖尿病(T2DM)的一级预防,《中国 2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[8] 对其综合控制目标及管理策略做出了详细推荐,并给出了 T2DM 高血糖的治疗路径:

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图 2 T2DM 综合控制目标(标准化和个体化)

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图 3 T2DM 高血糖治疗路径

在治疗方案中,通常二甲双胍、阿卡波糖、GLP-1 激动剂、SGLT-2 抑制剂等药物被认为能兼顾降糖和减重,DPP-4 抑制剂对体重没有影响,胰岛素及促泌剂或带来增重风险。选择能够减少微血管并发症的降糖药物已被证实更有助于糖尿病并发症的管理。

鉴于部分 T2DM 患者诊断初期甚至糖尿病前期即已发生并发症(早期症状往往不典型),为通过糖尿病早期并发症的治疗以延缓其进展,并帮助糖尿病个体化目标的定制及促进糖尿病患者行为改变,推广糖尿病微血管并发症的筛查很有必要,目前处于以下情况的群体需重视此类筛查:

  • T2DM 诊断后即需定期筛查;

  • 1 型糖尿病诊断 5 年之后定期筛查;

  • 具有糖尿病并发症表现者:包括眼、肾、神经(自主神经)、皮肤、足等。

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表 1《中国 2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》及《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》[9] 对 T2DM 患者筛查糖尿病慢性并发症方面的推荐

此外,根据我国国情,适于推广的筛查办法应满足以下特点:

  • 灵敏度高,不漏诊;

  • 特异度高,减少误诊;

  • 简单易行,患者乐于接受;

  • 价格低廉,减轻政府和家庭经济负担。

此外利用互联网及手机通信技术等能够让社区糖尿病并发症筛查变得简单易行。

糖尿病慢性并发症的二级预防:阻断发病机制

超过 50% 的 T2DM 患者,即使在生活方式干预的基础上、多因素干预治疗后,血糖、血压和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)时,仍不足以预防糖尿病微血管疾病的发生和发展,该现象源于微血管剩留风险 [10,11]

中间发病机制是微血管剩留风险解释之一,高血糖、高血压、血脂异常等因素均可带来血管内皮功能紊乱和通透性增加等损伤。R3i 委员会(减少剩留风险委员会,成立于瑞士的全球性、多学科学术组织)呼吁,应重视糖尿病临床综合治疗后仍存在的微血管剩留风险,并针对其机制及时进行干预。

以糖尿病神经病变为例,该疾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一,也是导致糖尿病足溃疡、截肢风险上升的主要原因。针对神经病变发病机制的治疗包括:改善代谢紊乱的醛糖还原酶抑制剂(如依帕司他)和抗氧化应激(如 a-硫辛酸等)、改善微循环障碍(如前列地尔等)、促进神经修复(如甲钴胺等)[9]。糖尿病神经病变临床管理第二版也提出,改善微循环障碍的药物能够针对糖尿病并发症的发病机制,是二级预防中的重要组成部分 [12]

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图 4 糖尿病慢性并发症二级预防策略——改善微循环障碍药物

糖尿病慢性并发症的三级预防:医院社区、多学科协作 

糖尿病作为一种能够影响多个器官系统的代谢性疾病,其慢性并发症的三级预防需要内分泌科-相关学科、医院-社区的共同协作。由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会发布的《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》[9],就筛查和防治糖尿病慢性并发症的协作流程做出了推荐:

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图 5 糖尿病微血管病变筛查与防治双向转诊流程图

以糖尿病视网膜病变(糖网)为例,其院内科室会诊合作需求大致如下:

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表 2 糖尿病视网膜病变(糖网)的科室合作

在推动糖尿病慢性并发症筛查的道路上,由中国微循环学会、全国防盲技术指导组主办的中国糖网筛防工程,借助 AI 技术构了建糖网筛查-预防-治疗全国示范模型,目前已帮助超过 200 家医院完成了超过 60 万人次的糖网筛查。

与此同时,由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会全力打造的糖尿病微血管病在线学院也已于 2018 年 6 月正式开学,内容涵盖糖尿病微血管防治的大量临床实用内容,意在规范并提高各级医护人员,特别是基层医疗机构医护人员的糖尿病诊治水平,促进以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理顺利开展,造福更多糖尿病患者。

参考文献

1.Wang L, Gao P,et al.Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013.JAMA. 2017 Jun 27;317(24):2515-2523. 

2.Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62.

3.Litwak L, et al. Diabetol Metab Syndr. 2013 Oct 24;5(1):57.

4.Hayes A, Value Health. 2016 Jan;19(1):36-41.

5.Diabetologia, 2001, 44(9): 1148-1154.

6.Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Mar 29. pii: S2213-8587(17)30104-3.

7.BMJ 1998;317:703–13.

8.2017 中国 2 型糖尿病防治指南. 中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

9. 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会. 基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识. 中国医学前沿杂志(电子版).2018.10(2):17-25.

10.http://www.r3i.org/index.php

11.Hermans MP, et al. J Diabetes Metab. 2014; 5(8): 1000413.

12.Peter J. Barnes, Ian W. Rodger and Neil C. Thomson,A Veves, Clinical Management, Second Edition.Asthma. Academic Press, 1992.

封面图来自站酷海洛PLUS

编辑: 蒋辛培

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