心衰患者的血清白蛋白和尿白蛋白水平与利尿剂抵抗无关

2019-07-23 12:11 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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袢利尿剂是解除心衰充血的治疗基础,但是在心衰患者中常常遇到袢利尿剂抵抗,这限制了心衰患者成功解除充血,导致较差的临床结局。利尿剂抵抗潜在的机制还不十分清楚。由于袢利尿剂 95%~99% 与血清白蛋白结合,因此从理论上讲,血清白蛋白水平的变化可以影响袢利尿剂的药代动力学。然而,目前还不清楚这是否代表了心衰患者利尿剂抵抗的临床相关机制。

为了了解心衰患者的血清和尿液中白蛋白水平是否与利尿剂抵抗相关,来自美国耶鲁大学医学院心血管内科的 Dr. Jeffrey M. Testani 教授等人对耶鲁转化治疗中心接受利尿剂治疗的门诊心衰患者进行了相关研究。文章发表在近期的 CJASN 杂志上。

在基线时和使用利尿剂 1.5 小时后收集入组的门诊心衰患者(n = 208)的血液和尿液标本。尿液中利尿剂的水平根据尿肌酐水平进行标准化,并根据利尿剂的给药剂量进行校正(1 mg 布美他尼 = 20 mg 托拉塞米 = 40 mg 静脉呋塞米 = 80 mg 口服呋塞米)。利尿剂的有效性根据循环利尿剂剂量每增加一倍的钠输出量进行计算,即:diuretic efficiency =(mmol Na output)/[log2(administered loop diuretic dose)-4.32]。研究结果在另一组需要静脉使用袢利尿剂的住院心衰患者队列中加以验证(n = 60)。

研究发现,门诊患者队列的血清白蛋白水平范围从 2.4 ~ 4.9 g/dl 不等,平均水平是 3.7 g/dl(IQR 3.5-4.1)。血清白蛋白水平低于 50% 的患者具有较高的白蛋白尿水平(中位 ACR 在血清白蛋白水平低于 50% 的患者和高于 50% 的患者中分别是 47 mg/g 和 30 mg/g,P = 0.001),更多的使用静脉注射布美他尼而不是托拉塞米。

血清白蛋白水平与充血程度(以 NTpro-BNP 水平评估)、袢利尿剂的剂量和炎症因子 IL-6 的水平呈负相关。血清白蛋白水平与充血状态的标志物如:体重改变、尿量、钠排泄量和血液浓度等无关。血清白蛋白水平与 eGFR、BUN、BUN/肌酐比值、血钠、血氯或收缩压水平也无关。

在门诊患者队列中,43% 患者尿白蛋白排泄量正常,39% 患者有微量白蛋白尿,18% 有大量蛋白尿。白蛋白尿水平较高的患者似乎需要更大的袢利尿剂剂量(r = 0.25,P = 0.001)。ACR 与血清白蛋白和 eGFR 水平呈负相关,ACR 与收缩压、舒张压、充血状态(NT-proBNP)和 IL-6 水平呈正相关。ACR 与射血分数和充血状态的标志物(如:尿量和血浓度)无关。

血清白蛋白水平与尿液中利尿剂的转运无关(r =-0.05; P = 0.52),但是较高的血清白蛋白水平与更好的利尿剂有效性弱相关(r = 0.17; P = 0.02)。但是控制全身炎症反应的指标 IL-6 后消除了利尿剂有效性与血清白蛋白的相关性(r = 0.12; P = 0.12)。在校正肾功能后,白蛋白尿水平和利尿剂有效性之间没有相关性(r =-0.02; P = 0.89)。

在住院患者队列中,血清白蛋白水平范围从 2.4-4.6 g/dl 不等,平均水平是 3.6 g/dl(IQR 3.3-3.9)。45% 患者尿白蛋白排泄量正常,35% 患者有微量白蛋白尿,20% 有大量蛋白尿。血清白蛋白水平和尿液中利尿剂的排泄水平之间没有相关性(r = 0.15; P = 0.32),与利尿剂的有效性之间也没有相关性(r =-0.16; P = 0.25)。

因此本研究结果证实,血清白蛋白水平与尿中利尿剂的排泄量无关,尿白蛋白水平与利尿剂有效性无关。

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编辑: 徐德宇

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