肌钙蛋白升高=心梗?未必!还可能有这10种原因

2019-08-16 11:58 来源:微信公众号 - xdtdoctor 作者:心电图助手公众号
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临床医师必须要对cTn有一个全面的认识,只有这样在面对cTn水平升高的患者时才能做到综合考虑,快速准确地做出诊断。

肌钙蛋白(cTn)

肌肉收缩的调节蛋白,由cTnT、cTnI、cTnC三个亚基构成。目前cTn已成为诊断急性心肌梗死(AMI)的特异性标志物,但其特异性并非100%,任何导致心肌损伤的因素或疾病,包括肾功能不全、心力衰竭、心肌炎、心包炎等均可引起cTn的增高。


(图片来源:网络搜索)

一、全面认识cTn

cTn分子量较小,心肌损伤后游离的cTn从心肌细胞胞质内释放入血,使血清中cTn浓度迅速增高,其升高的倍数往往会超过肌酸激酶(CK)或肌酸激酶同工酶(CK-MB)的变化。cTn升高时间与CK-MB相似,但其释放所持续的时间较长,因而可保持较长时间的高水平状态。


绝大多数cTnT以复合物的形式存在于心肌细胞的细肌丝上,而6%~8%的cTnT以游离的形式存在于心肌细胞胞质中。当心肌细胞损伤时,cTnT便释放到血清中。cTnT是诊断AMI的确定性标志物。

AMI发病后3~6小时cTnT即升高
10~24小时达峰值
其峰值可为参考值的30~40倍
恢复正常需要10~15小时
其诊断AMI灵敏度为50%~59%
特异性为74%~96%
故其特异性明显优于CK-MB[2]

不稳定型心绞痛患者常发生微小心肌损伤,这种心肌损伤只有检测cTnT才能确诊。因此,cTnT水平变化对诊断不稳定型心绞痛和判断微小心肌损伤预后有重要价值。

cTnI对诊断AMI与cTnT无显著性差异。与cTnT相比,cTnI具有较低的初始灵敏度和较高的特异性。

AMI发病后3~6小时cTnI即升高
14~20小时达到峰值
5~7天恢复正常
其诊断AMI的灵敏度为6%~44%
特异性为93%~99%[1]

同样,cTnI浓度变化可以反映心肌细胞损伤的程度。不稳定型心绞痛患者血清cTnI也可升高,提示心肌有小范围梗死。

但有研究发现,每4例住院患者中就有1例cTn水平升高,其中非急性冠脉综合征(ACS)患者占58.0%[2]。所以,并非所有cTn升高都意味着发生了AMI,多种疾病状态都可以表现为cTn的升高,如心肌细胞的直接机械性损伤、炎症因子的损伤作用、氧化应激等均可导致肌钙蛋白释放,从而引起cTn升高[3]。cTn升高只是一个检验结果,并不提示病因。

二、可能引起cTn升高的非心肌梗死型疾病

>>>>    心力衰竭

心衰是一种复杂的临床综合征,仅应用脑钠肽这一项标记物可能无法全面反映出疾病的特性,近年来越来越多的证据提示cTn是另一个重要的心衰生物学标记物。

2016年发表的一项meta分析共纳入了77297名急性心力衰竭患者,分析结果显示,与外周血中cTn浓度正常的患者相比,其浓度升高的心衰患者1年内死亡率以及再住院与死亡复合风险明显增加(死亡率OR:2.21,95%CI 1.43-3.35;复合OR:2.3,95%CI 1.78-2.99)[4],表明心衰患者cTn升高与心衰的严重程度和预后相关。然而,在临床上,医生应注意鉴别急性心衰患者cTn的升高是由于ACS导致的心衰综合征还是非缺血性心衰的继发性改变

>>>>    肺部疾病

肺部疾病导致cTnI升高的原因可概括为:栓塞最终导致冠状动脉供血不足;缺氧、CO2潴留;感染毒素等的作用。

①急性肺栓塞(APE)

迄今为止已有很多报道中提到APE患者cTnI升高现象。cTn升高与右室功能受损有关,APE时右室压力负荷的急剧增大可能导致心脏氧供需求加大、冠状动脉灌注减少、氧供减少,最终导致局部心肌缺血,cTn升高程度反映了心肌损伤情况。

肺栓塞导致cTn升高特点和急性冠状动脉疾病时升高特点有很大不同,急性冠状动脉疾病时症状发生后4~6h cTnI开始升高,24h达峰值,峰值可达正常上限的20~50倍,升高持续4~7天,cTnT可持续10~14天。而肺栓塞时cTn约在症状发生10h内达峰值,72h基本恢复正常,由此可见肺栓塞时可能发生一过性的心肌损伤,而非心肌本身疾病。这种升高趋势有利于急诊鉴别诊断,临床上有胸闷、呼吸困难、胸痛等临床症状伴cTnI升高的患者,鉴别诊断时也应考虑APE可能。

②慢性阻塞性肺病(COPD)

COPD患者低氧血症时,机体组织广泛缺氧,再加上感染和高碳酸血症,可损伤心肌细胞完整性,细胞膜通透性增加,cTnI等心肌标志物快速释放入血,血中浓度增加,且随低氧血症的加重而升高。COPD患者低氧血症应常规检测心肌标志物,对避免心肌进一步损害及改善疗效和判断预后有重要意义。

>>>>    肾脏疾病

心肌标记物多数在肾脏中代谢,当人体发生肾脏疾病时,也会出现心肌损伤标记物的升高。肾功能不全患者TnT的升高机制目前尚不明确,病理学证实在肾功能不全患者中存在微小的心肌梗死,由于6%~8%cTnT以游离形式存在于胞浆中,能更早地释放入血,所以出现轻度的升高。此外,肾功能不全患者常合并心衰,心衰可造成cTnT升高。肾功能衰竭和终末期肾病,cTnT可以达到较高的峰值,甚至可以长期检测到cTnT升高。

>>>>    心肌炎

一项关于免疫抑制疗法治疗心肌炎的临床试验[5],纳入的患者来自美国31个医学中心,既往均无冠状动脉疾病史,其中34.0%经活检确诊的活动性心肌炎患者cTn升高,检测值>3.10ng/ml。一般在急性心肌炎时,cTn升高持续时间长,cTn与CK-MB相比,有较高的血清检测值及较长的上升时间,且具有较高的检测敏感性,可为临床医生提供相对长的观察窗,因此cTn也可作为急性心肌炎的诊断标志物。但因为心肌炎有时发病隐匿,患者常常在发病多天后才就诊,此时低敏感心肌肌钙蛋白检测的诊断价值常常受限,而应用高敏感心肌肌钙蛋白可明显提高诊断的精确性。

>>>>    脑卒中

脑卒中患者中急性cTn升高主要包括两种情况:一种是由于冠脉病变导致的急性心肌缺血,第二种则是继发于脑卒中的急性心肌损伤。Kerr G等总结了过去的15项研究,共纳入2901名脑卒中患者,结果发现18.1%的患者cTn浓度升高[6]。而应用高敏肌钙蛋白 T(hs-cTnT)检测,则比例上升至60%[7]。大多数研究都显示cTn升高预示临床预后不良。

>>>>    主动脉夹层

主动脉夹层与ACS均属于心血管系统中的危急症,有时极难鉴别,如果将单纯主动脉夹层导致的cTn升高误认为心肌梗死可导致延误诊断。Rapezzi等[8]的研究发现,29.0%的主动脉夹层患者出现类似ACS的心电图改变,提示心肌损伤或缺血性改变;18.0%的患者外周血中cTn升高,单因素相关分析显示cTn升高导致主动脉夹层诊断延误的风险增加3.63倍(95%CI 1.12~11.84)。因此,通过其他手段仔细甄别,做出正确诊断至关重要。

>>>>    败血症

败血症时心肌受损的机制至今尚不是很明确,但细胞因子和细胞内介质的释放起到一定作用。研究发现,败血症时cTn水平会有不同程度的升高,与心肌损伤相关。

>>>>    癫痫持续状态(SE)

SE时,大量的兴奋性氨基酸及神经毒性递质产生,如花生四烯酸、前列腺素、白三烯等大量增加,是中枢神经系统及其他全身器官损害的根本原因,心脏也会受到不同程度的损伤,cTn会有一定程度的升高,故对cTnI升高的患者进行鉴别诊断时也应将SE考虑在内。

>>>>    化疗后心脏毒素损伤

蒽环类抗生素作为一类有效的抗肿瘤药在肿瘤患者化疗中应用很广,但其蓄积可对心脏产生剂量相关的毒副作用。这种心脏毒性作用具有累积性和不可逆转性,具有心脏毒性的药物直接作用于心肌细胞,引起cTn的释放。

>>>>    其他

围手术期由于手术创伤、再灌注、低血压、心肌缺血等,心脏挫伤或其他外伤,导管消融、起搏、电转复,心内膜心肌活检等操作也会引起cTn升高

参考文献

[1] 万学红,卢雪峰.诊断学(第八版)[M].北京:人民卫生出版社,2013.393-396.
[2]  Reichlin T,Hochholzer W,Bassetti S,et al. E arly diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays[J].N Engl J Med,2009,361 (9):858-867.
[3]王仲坤,郑戈,张砾尹.肌钙蛋白在非ACS急性心血管疾病中的应用[J].中国实验诊断学,2017,21(9):1660-1663.
[4]]Yousufuddin M,Abdalrhim AD,Wang Z,et al.Cardiac troponin in patients hospitalized with acute decompensated heart failure:A systematic review and meta-analysis[J].Journal of hospital medicine,2016,11(6):446.
[5]Mason JW,O Connell JB,Herskowitz A,et al.A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis.The Myocarditis Treatment Trial Investigators [J].N Engl J Med,1995,333(5):269-275.
[6]Kerr G,Ray G,Wu O,et al.Elevated troponin after stroke:a systematic review[J].Cerebrovascular diseases,2009,28(3):220.
[7]Scheitz JF,Mochmann HC,Erdur H,et al.Prognostic relevance of cardiac troponin T levels and their dynamic changes measured with a high-sensitivity assay in acute ischaemic stroke:analyses from the TRELAS cohort[J].International journal of cardiology,2014,177(3):886.
[8]Rapezzi C,Longhi S,Graziosi M,et al.Risk factors for diagnostic delay in acute aortic dissection [J].Am J Cardiol,2008,102(10):1399-1406.
[9]范维琥,吴宗贵,施海明,等.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识[J].中国中西医结合杂志,2017,[C1]:1-9.
[10]中国医师协会中西医结合医师分会,中国中西医结合学会心血管病专业委员会,中国中西医结合学会重症专业委员会,等.急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识[J].中国中西医结合杂志,2014,34(4):389-394.

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来源:综合整理自好医生国际、心希望快讯

转自:好医术心学院

编辑: 黄建琴

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