急性肺栓塞合并房颤:利伐沙班优于华法林?

2019-08-21 13:32 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:心血管时间公众号
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病  例  摘  要

病史简介

患者女性,86 岁,因活动时胸闷、气短 10 小时,加重 2 小时急诊入院。

现病史:入院前 10 小时于活动时出现胸闷、气短,休息后缓解,未引起注意,2 小时前活动时再次胸闷、气短,较前加重并持续不缓解,伴极度乏力、出汗,无胸痛、咯血及晕厥。 

既往史:「高血压」病史 15 年,最高 220/100 mmHg,口服厄贝沙坦 150 mg/d ,控制佳。

家族史:大女儿「肺栓塞」两次,长期服用华法林,现病情稳定。

急诊检查

血化验:心肌三项:肌红蛋白稍高:85.7 ng/ml(正常范围:50-85 ng/l)、CK-MB 和 cTnI 正常范围;D-二聚体增高:2.44 mg/L(正常范围:0-0.2 mg/L);NT-proBNP:3252 pg/ml(正常范围:0-300 pg/ml);血常规、凝血、电解质及肾功正常范围。

心脏超声:双房增大(左房:40 mm,右房:30 mm)、肺动脉压力轻度升高(35 mmHg)。

心电图:心房颤动,心率 62 bpm,完全性右束支传导阻滞(CRBBB),V1-V4 T 波倒置伴 QT 间期延长(580 ms)。




入院查体

T:36.6 ℃,P:82 bpm,R:19 次/分,BP:149/72 mmHg,末梢血氧:98%(鼻导管吸氧 3L/min)。平卧位,双肺未闻及干、湿性啰音,心率 92 次/分,第一心音绝对不齐、强弱不等,腹部查体未见异常,双下肢周径一致

入院检查

血化验:复查D-二聚体增高:2.77 mg/LNT-proBNP:6805 pg/ml。血气分析提示严重低氧(PaO2:55 mmHg,SpO2:88%,未吸氧),无二氧化碳潴留及乳酸增高。

急查肺动脉 CTA :右侧肺动脉主干及双侧肺动脉分支多发肺栓塞:双肺动脉血管自肺门处稍减少,右侧肺动脉主干及双侧肺动脉分支可见多发结节状或条形低密度充盈缺损。




下肢静脉超声:左侧股浅静脉中段可见陈旧性血栓:左侧股浅静脉中段可见条带低回声附着。

明确诊断

1. 急性肺栓塞(APE);2. 下肢静脉血栓;3. 心律失常 心房颤动;4. 高血压病 3 级 很高危。

治疗方案

高龄女性(86 岁),急性肺栓塞(生命体征平稳,低危)合并心房颤动(CHA2DS2-VASc 5 分,HAS-BLED 3 分,高卒中、高出血风险),不宜静脉溶栓,尽早抗凝治疗。

急性肺栓塞伴房颤,抗凝策略如何选?

无论治疗急性血栓栓塞事件还是降低血栓栓塞风险,抗凝药物的临床应用均需权衡抗凝治疗获益和潜在出血风险,长期以来,肺栓塞抗凝治疗首选维生素 K 拮抗剂(VKA)华法林,但是,由于华法林存在着安全治疗窗口窄、药物相互作用多等缺陷,限制了其应用。

现今,新型口服抗凝剂(NOACs:Non-vitamin K oral anticoagulants;Novel oral anticoagulants;New oral anticoagulants)因具有独特的抗凝机制、药物代谢特征以及众多的临床证据支持,已经成为抗凝的未来发展趋势和患者的新选择(表 1),但如何「规范、更为优化」地使用仍是临床一大难题。

表 1. NOACs 与华法林特点比较

近年,NOACs 临床研究十分活跃,主要包括关于达比加群酯的 RE-COVER 和 RE-COVERⅡ,关于利伐沙班的 EINSTEIN-PE,关于阿哌沙班的 AMPLIFY 及关于依杜沙班的 Hokusai-VTE,这些研究均为非劣效性设计,主要疗效终点为症状性 VTE 复发及 VTE 相关死亡,主要安全性终点为大出血及临床相关性非大出血。

利伐沙班是目前临床证据最丰富、普遍被临床医师所接受的一种 NOACs。利伐沙班作用于内源和外源性凝血反应的共同通路-FXa,每灭活一个 FXa,可少产生 1000 个 FIIa,高效抗凝。

在肺栓塞急性期抗凝方面,目前总共有 5 项大型Ⅲ期临床试验,结果表明:与传统标准低分子量肝素/华法林双药联合序贯疗法的有效性和安全性相比较,利伐沙班单药治疗可有效降低致命肺栓塞发生,且显著降低大出血的风险。

2015 年,利伐沙班在中国获批五种适应证

1. 择期髋关节或膝关节置换手术的成年患者,预防静脉血栓形成;

2. 治疗成人肺栓塞(PE);

3. 治疗成人深静脉血栓形成(DVT),降低急性深静脉血栓形成后深静脉血栓复发和肺栓塞风险;

4. 预防成人 DVT 和 PE 复发;

5. 具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤,以预防卒中和全身性栓塞。

利伐沙班该如何用?

美国和我国食品药品监督管理局推荐前三周剂量为 15 mg,2 次/天,序贯调整为 20 mg,1 次/天维持治疗。

为什么利伐沙班需根据病程不同更改服用频次及剂量?

某些临床药物的使用频次和剂量不单纯依据药物的半衰期、血浆清除率和蛋白结合力,还依据大规模临床研究所获得的临床证据。

有关急性肺栓塞治疗的Ⅲ期临床试验共纳入 4832 例急性肺栓塞患者,比较利伐沙班单药治疗(15 mg,2 次/d,3 周后改为 20 mg,1 次/d)和传统依诺肝素/华法林序贯治疗的疗效和安全性。

结果显示利伐沙班疗效不劣于传统治疗,总体出血风险两者没有差异,但利伐沙班可降低大出血的发生率。

因此,2014 版 ESC 指南推荐利伐沙班可以作为单药治疗,首先给予一定的负荷剂量,15 mg,2 次/天,3 周后改为固定剂量 20 mg,1 次/天

2015 年利伐沙班作为首个用于肺栓塞治疗的单药治疗方案在中国上市,指南强调不能用于严重肾功能损害患者。

注意事项

1. NOACs 只适用于中、低危 APE 患者抗凝治疗,高危患者使用静脉注射普通肝素作为起始抗凝,因此,对于所有(包括高危)患者,APE 急性期不用胃肠外抗凝而仅用口服抗凝药能否改变我们的临床实践仍然有待进一步观察。

2. 目前国内常用的 NOACs 处方有达比加群和利伐沙班,二者治疗 VTE 和 APE时,需考虑药物特征如下所示(表 2),即达比加群需初始胃肠外抗凝 3 天,后续行单药抗凝方案治疗。

表 2. 「肺栓塞」达比加群和利伐沙班用药比较    

3. APE 患者服用 NOACs 期间需规范管理

NOACs 半衰期短,需要 1~2 次/天服药,停药后 12~24 小时抗凝作用基本消失,漏服、误服后可能出现严重并发症,因此保证患者治疗依从性非常重要。

(1)漏服:漏服药物再服应长于实际用药间隔时长的一半。

如果一日两次的用药方案,距离下次用药时间>6 小时,可以再次服用。如果是高卒中和低出血风险的患者,即使<6 小时,也可以补服。

如果是一日一次的服药,距离下次用药时间>12 小时,可补服;如果<12 小时,该次用药可以跳过。

高栓塞风险患者可以不受 12 小时固定时间约束。

(2)误服双倍剂量

如果是一日两次用药剂量,由于一次误服了双倍剂量,当天无需第二次用药,误服 24 小时后按之前剂量正常服用即可。

如果是一日一次剂量双倍误服,次日无需停药,改回正常剂量。

不确定服用剂量:一日两次用药,如果忘记当天某次是否用药,从安全角度来讲,不再建议再次用药,可 12 小时间隔后再次服药。若是一日一次方案,当栓塞风险(CHA2DS2-VASc ≥ 3)较高时,可以加服;栓塞风险(CHA2DS2-VASc ≤ 2)较低时,可以直接跳到第二日服用即可。

4. 缺乏有效抗凝强度监测方法及特异性拮抗剂,一旦出现出血事件,监测抗凝强度并且拮抗抗凝效果就成为难题。

5. NOACs 疗效与安全性结果来源于临床试验入选的特定患者,其他特殊情况 VTE 是否也适合并不清楚如肿瘤、妊娠患者等

6. 推荐对长期使用 NOACs 的患者进行结构化随访

内容包括:记录抗凝指征、检测基线实验室指标(血红蛋白、肝肾功能和凝血功能等)、患者教育,后续至少每年进行一次实验室检查。基线肾功能不全的患者或老年人应重复进行实验室检查。

7. 尽管与华法林相比 NOACs 的药物相互作用更少,但仍需监测重要药物相互作用,包括 P-糖蛋白和 CYP3A4 相互作用药物,避免同时使用决奈达隆、利福平、HIV 蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、圣约翰草和地塞米松。

作者介绍:

赵文萍,河北大学附属医院心血管内科一、三病区首席医师,医学博士,主任医师,副教授,内科学硕士生导师,美国 Thomas Jefferson University 访问学者,担任中国心律学会药物治疗组青年委员、河北省心脏重症学会委员、保定心肺康复学会常委等职务。以第一作者发表学术论文 20 余篇,主编学术专著 3 部,多次以第一主研人身份获得省级立项、取得科研成果及市级科技进步一等奖,并多次受邀参加国际及国家级会议并做学术报告。

参考文献

[1] Jan Steffel, Peter Verhamme, Tatjana S. Potpara, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.

[2]  利伐沙班临床应用中国专家组. 利伐沙班临床应用中国专家建议(非瓣膜病心房颤动卒中预防手册). 中华内科杂志.2013,52(10):897-902.

[3]  利伐沙班临床应用中国专家组. 利伐沙班临床应用中国专家建议(深静脉血栓形成治疗分册). 中国血管外科杂志(电子版).2013,5(4):209-13.

[4] Paulus K et al.Global Prospective Safety Analysis of Rivaroxaban.JACC.2018 July.Am J Cardiovasc Drugs (2014) 14:175–189.

[5] Manesh R. Patel, M.D., Kenneth W. Mahaffey, M.D., Jyotsna Garg, M.S,et al.Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation.The new England journal of medicine.2011 september , 365(10):883-91.

编辑:丽雅

投稿:wangliya1@dxy.cn

题图来源:站酷海洛 Plus

编辑: 黄建琴

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