介入入门:你不可不知的穿刺技巧!

2019-09-11 14:05 来源:丁香园 作者:吴汉奇
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作者自述:本人是一名普通心内科医生,现于广东省人民医院进修冠状动脉介入术,通过对比才知道很多细节方面自己做得还远远不够。细节决定成败,一台手术的成功就是由很多正确的细节组成的。没有对比就没有差距,没有差距就没有进步,因此我想把自己遇到的这些细节问题分享出来,欢迎大家共同探讨学习。

动脉穿刺是介入手术的开始,快速而精准的动脉穿刺往往是手术成功的第一步,尤其是急诊手术。

急诊介入手术一般要求在 2 小时内完成,若仅在穿刺上便耗费过多时间,无异于间接提高了救治失败的可能性,所以把穿刺学通、学透是每个初学者必需的技能。

目前穿刺常用的动脉主要有桡动脉和股动脉,两个动脉入路各有优缺点,要视具体情况选择。桡动脉细小且易痉挛,穿刺难度较高,但并发症少;而股动脉穿刺相对简单,但并发症更多。现临床手术以桡动脉穿刺为主。

判断穿刺难易程度

首先我们要通过患者的性别、年龄、心理状况、桡动脉情况(一定要确定患者的桡动脉搏动和走向)来判断患者穿刺难易,做到心中有数。

例如:

1. 年轻男性、动脉搏动好,则穿刺成功率高;

2. 年轻或中年女性、焦虑或容易紧张,则易发生动脉痉挛;

3. 老年男性、触及桡动脉偏硬,即使动脉搏动良好也不易穿刺成功;

4. 老年女性、特别是伴有糖尿病者,一般桡动脉较细且迂曲,穿刺困难。

找准穿刺点

合适的穿刺点不仅能降低穿刺难度,还能大大提高穿刺的成功率,因此对于新手「小白」来说,如何找准穿刺点很重要。

一般我们将食指、中指和无名指并拢成一直线,从右桡茎突开始,由远心端至近心端先摸清右桡动脉的搏动和走向,教科书上写的是选择右桡茎突上 1 cm 处为穿刺点。但是每个人的血管不同,我们不能死板地将每个人的穿刺点都定在这里,而要因人而异,灵活选择穿刺点,我们应该选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位为穿刺点。

敲黑板:操作时要注意,不仅桡动脉的搏动点重要,其走向也非常重要,初学者往往只注意食指一个点的搏动,以这一个搏动点为导向进针,但是经常操作失败,究其原因是搏动点对但方向不对,我们应该以食指下的搏动点为进针点,以食指、中指和无名指三指的方向为进针方向来进行穿刺,这样才能提高穿刺成功率。

穿刺前麻醉

麻醉也是需要一点小技巧的。

你是否遇到过这样的情况,麻醉前动脉搏动良好,但麻醉后却找不到明确的搏动点了?

究其原因是麻药注射过多导致穿刺部位肿胀,从而影响对穿刺点的判断。但若麻药注射过少,患者感到疼痛,便易引起动脉痉挛,也会导致穿刺失败。

那究竟该如何做呢?

这里提倡「两次麻醉法」。

1. 第一次麻醉:在穿刺点皮下注射少量麻药,这样不会影响穿刺;

2. 第二次麻醉:穿刺成功后,在鞘管置入前注射多量麻药,避免因置入鞘管,扩张皮肤和皮下组织引起患者疼痛和痉挛。

穿刺要点

现临床以桡动脉透壁穿刺法为主,可操作空间大,相对应的泰尔茂穿刺针常用,具体穿刺要点如下:

1. 重新定位

虽然穿刺前已经定位,但经过消毒铺巾、手腕伸展固定、麻醉等操作后,桡动脉在体表位置可能会稍有变动,所以强调穿刺时要重新定位,仍是以食指下的搏动点为进针点,以食指、中指和无名指三指的方向为进针方向来进行穿刺。

2. 穿刺要透壁

利用这种套管式穿刺针进行穿刺时,必须要进针至透壁,后退出针芯,缓慢撤外鞘至「喷血」。如果穿刺针有回血就停止进针,没有穿透桡动脉后壁,易导致后续导丝进入困难。

3. 撤外鞘要缓、要稳

初学者往往只注重穿刺过程,见到「回血」便以为万事大吉,结果在送导丝时却发现进入困难。这种情况多是由撤外鞘过快、扶鞘不稳所致,需格外注意。

进导丝

缓慢撤外鞘至「喷血」后,右手轻送导丝,直至尾端。操作要点如下:

1. 切忌暴力

进导丝要动作轻柔,遇到阻力,即刻停止。可更换角度或部分回撤后重试。

2. 先「软」后「硬」

导丝套在导丝套内,露出的部分为软头,进导丝时要先送入导丝软头,切忌先送入导丝硬头。

3. 送「大」留「小」

进导丝时要送入大部分导丝,只留尾端的小部分,切忌只送入一半便停止。

敲黑板:导丝送入一半进入困难该如何处置?

首先确定导管位置:固定导丝,沿导丝送入穿刺外鞘,退出导丝,若外鞘内未见回血,说明导丝在血管假腔内,需重新穿刺;

若外鞘内回血良好,说明导丝仍在血管真腔,可以抽取数毫升造影剂打入外鞘进行造影。若显示桡动脉痉挛,可注入硝酸甘油缓解;若显示桡动脉迂曲,可换送PTCA导丝,以便于后续鞘管置入。

置鞘管

送入导丝后,撤外鞘,沿导丝缓慢置入鞘管,撤导丝,若鞘管回抽血液通畅,穿刺成功。

总结

1. 了解患者的桡动脉情况和心理状况有助于穿刺;

2. 选择合适的穿刺点,强调以食指下的搏动点为进针点,以食指、中指和无名指三指的方向为进针方向来进行穿刺;

3. 两次麻醉法;

4. 撤外鞘要缓、要稳;

5. 送导丝要轻,直至尾端。


编辑: 王丽雅

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