作者自述：本人是一名普通心内科医生，现于广东省人民医院进修冠状动脉介入术，通过对比才知道很多细节方面自己做得还远远不够。细节决定成败，一台手术的成功就是由很多正确的细节组成的。没有对比就没有差距，没有差距就没有进步，因此我想把自己遇到的这些细节问题分享出来，欢迎大家共同探讨学习。
动脉穿刺是介入手术的开始，快速而精准的动脉穿刺往往是手术成功的第一步，尤其是急诊手术。
急诊介入手术一般要求在 2 小时内完成，若仅在穿刺上便耗费过多时间，无异于间接提高了救治失败的可能性，所以把穿刺学通、学透是每个初学者必需的技能。
目前穿刺常用的动脉主要有桡动脉和股动脉，两个动脉入路各有优缺点，要视具体情况选择。桡动脉细小且易痉挛，穿刺难度较高，但并发症少；而股动脉穿刺相对简单，但并发症更多。现临床手术以桡动脉穿刺为主。
判断穿刺难易程度
首先我们要通过患者的性别、年龄、心理状况、桡动脉情况（一定要确定患者的桡动脉搏动和走向）来判断患者穿刺难易，做到心中有数。
例如：
1. 年轻男性、动脉搏动好，则穿刺成功率高；
2. 年轻或中年女性、焦虑或容易紧张，则易发生动脉痉挛；
3. 老年男性、触及桡动脉偏硬，即使动脉搏动良好也不易穿刺成功；
4. 老年女性、特别是伴有糖尿病者，一般桡动脉较细且迂曲，穿刺困难。
找准穿刺点
合适的穿刺点不仅能降低穿刺难度，还能大大提高穿刺的成功率，因此对于新手「小白」来说，如何找准穿刺点很重要。
一般我们将食指、中指和无名指并拢成一直线，从右桡茎突开始，由远心端至近心端先摸清右桡动脉的搏动和走向，教科书上写的是选择右桡茎突上 1 cm 处为穿刺点。但是每个人的血管不同，我们不能死板地将每个人的穿刺点都定在这里，而要因人而异，灵活选择穿刺点，我们应该选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位为穿刺点。
敲黑板：操作时要注意，不仅桡动脉的搏动点重要，其走向也非常重要，初学者往往只注意食指一个点的搏动，以这一个搏动点为导向进针，但是经常操作失败，究其原因是搏动点对但方向不对，我们应该以食指下的搏动点为进针点，以食指、中指和无名指三指的方向为进针方向来进行穿刺，这样才能提高穿刺成功率。
穿刺前麻醉
麻醉也是需要一点小技巧的。
你是否遇到过这样的情况，麻醉前动脉搏动良好，但麻醉后却找不到明确的搏动点了？
究其原因是麻药注射过多导致穿刺部位肿胀，从而影响对穿刺点的判断。但若麻药注射过少，患者感到疼痛，便易引起动脉痉挛，也会导致穿刺失败。
那究竟该如何做呢？
这里提倡「两次麻醉法」。
1. 第一次麻醉：在穿刺点皮下注射少量麻药，这样不会影响穿刺；
2. 第二次麻醉：穿刺成功后，在鞘管置入前注射多量麻药，避免因置入鞘管，扩张皮肤和皮下组织引起患者疼痛和痉挛。
穿刺要点
现临床以桡动脉透壁穿刺法为主，可操作空间大，相对应的泰尔茂穿刺针常用，具体穿刺要点如下：
1. 重新定位
虽然穿刺前已经定位，但经过消毒铺巾、手腕伸展固定、麻醉等操作后，桡动脉在体表位置可能会稍有变动，所以强调穿刺时要重新定位，仍是以食指下的搏动点为进针点，以食指、中指和无名指三指的方向为进针方向来进行穿刺。
2. 穿刺要透壁
利用这种套管式穿刺针进行穿刺时，必须要进针至透壁，后退出针芯，缓慢撤外鞘至「喷血」。如果穿刺针有回血就停止进针，没有穿透桡动脉后壁，易导致后续导丝进入困难。
3. 撤外鞘要缓、要稳
初学者往往只注重穿刺过程，见到「回血」便以为万事大吉，结果在送导丝时却发现进入困难。这种情况多是由撤外鞘过快、扶鞘不稳所致，需格外注意。
进导丝
缓慢撤外鞘至「喷血」后，右手轻送导丝，直至尾端。操作要点如下：
1. 切忌暴力
进导丝要动作轻柔，遇到阻力，即刻停止。可更换角度或部分回撤后重试。
2. 先「软」后「硬」
导丝套在导丝套内，露出的部分为软头，进导丝时要先送入导丝软头，切忌先送入导丝硬头。
3. 送「大」留「小」
进导丝时要送入大部分导丝，只留尾端的小部分，切忌只送入一半便停止。
敲黑板：导丝送入一半进入困难该如何处置？
首先确定导管位置：固定导丝，沿导丝送入穿刺外鞘，退出导丝，若外鞘内未见回血，说明导丝在血管假腔内，需重新穿刺；
若外鞘内回血良好，说明导丝仍在血管真腔，可以抽取数毫升造影剂打入外鞘进行造影。若显示桡动脉痉挛，可注入硝酸甘油缓解；若显示桡动脉迂曲，可换送PTCA导丝，以便于后续鞘管置入。
置鞘管
送入导丝后，撤外鞘，沿导丝缓慢置入鞘管，撤导丝，若鞘管回抽血液通畅，穿刺成功。
总结
1. 了解患者的桡动脉情况和心理状况有助于穿刺；
2. 选择合适的穿刺点，强调以食指下的搏动点为进针点，以食指、中指和无名指三指的方向为进针方向来进行穿刺；
3. 两次麻醉法；
4. 撤外鞘要缓、要稳；
5. 送导丝要轻，直至尾端。
