作为经典抗心律失常药物，胺碘酮以良好的广谱抗心律失常疗效成为许多心血管医生的宠爱。其在抗心律失常领域的地位，特别是在急危重心律失常领域，至今无其他药物可以替代。
但正因其作用广谱，适应证众多，用法用量又各不相同，因此如何「正确、安全」的使用胺碘酮成为临床医生关注的重点。
胺碘酮的作用
1. 抗心绞痛
胺碘酮源于阿米芹提取物 Khelin。早在上世纪 40 年代，工作于开罗大学的俄国生理学家 Anrep 教授便发现 Khellin 对狗的冠状动脉具有选择性的扩张作用，在缓慢静脉给药或口服后，冠脉血流量明显增加，该效应具有剂量依赖性（图 1.）。
图 1. 冠脉血流量随 Khellin 的用量增加不断变大
图片来源：Br Heart J
临床研究中也发现，38 名心绞痛患者在接受 Khellin 治疗后，有 35 名患者的心绞痛得到明显缓解。考虑与其扩张冠脉、降低循环阻力、减少心肌耗氧有关。
1961 年，比利时 Labaz 实验室通过对 Khelin 的关键结构苯并呋喃进行改造，成功合成胺碘酮，并于 1962 年将其作为抗心绞痛药物推向市场。
2. 抗心律失常
1970 年，Charlier 教授等首次报道了胺碘酮的抗心律失常作用。
胺碘酮能抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。
从上世纪 70 年代开始，临床医生开始将胺碘酮用于心律失常的治疗。因疗效显著，其临床应用迅速在全球铺开。
胺碘酮的临床应用
在临床上，胺碘酮分为两种剂型，口服制剂和静脉制剂，其中，静脉制剂是抗心律失常药物治疗的主力军。
1. 静脉制剂
（1）适应症
① 室颤或无脉性室速经多次电除颤无效时；
② 血流动力学稳定的持续性室速，特别是合并器质性心脏病患者；
③ 阵发性房颤的药物复律；
④ 频速型房颤心室率控制。
注意：FDA 批准的胺碘酮适应症仅为 ① 致命性室颤；② 血流动力学不稳定的室速，且对其他药物无效或无法耐受。
（2）用法
① 室颤或无脉性室速
300 mg 或 5 mg/kg 胺碘酮以 5% 葡萄糖溶液稀释后快速静脉推注，根据病情可间隔 10-15 分钟后重复追加 150 mg 或 2.5 mg/kg；
室颤转复后可使用维持剂量，维持剂量为 0.5～1 mg/min，给药后第一个 24 h , 前 6 小时以 1 mg/min 维持, 后 18 小时 以 0.5 mg/min 维持，第一天总量一般控制在 2-2.2 g，顽固性恶性心律失常患者可超过该用量，但需监测不良反应。
② 室速或房颤
首剂 150 mg，以 5% 葡萄糖稀释后推注 10 分钟，必要时可 10-15 分钟后重复追加 150 mg，静脉维持剂量同室颤时用法。
近年来国际上推荐在房颤及室性心律失常时可用 300 mg（或 5-7 mg/kg）在 30-60 min 内静脉滴注。
常见副反应：低血压、心动过缓甚至停搏、肝功能异常、新发室速、心衰等。
2. 口服制剂
（1）适应症
可用于房颤及室性心律失常
（2）用法
① 负荷量：每日 1.2～1.8 g/d（住院患者）或 600-800 mg/d（门诊患者），分次服用，总量达 10 g 后改维持量；
② 维持量: 多数为 200-400 mg/d，室性心律失常的维持量可偏大。
注意：对于体型大或者肥胖的患者，维持剂量也需适当加大。
禁忌：心源性休克，病态窦房结综合征，二-三度房室传导阻滞，碘过敏或既往使用胺碘酮造成严重不良反应者禁用。
胺碘酮的不良反应
不同剂型胺碘酮引起的药物不良反应也有所不同。胺碘酮注射剂所致的不良反应主要包括肝功能损伤、静脉炎、血压下降、心律失常、皮疹等；口服片剂所致的不良反应主要包括肝功能损伤、甲状腺功能异常、肺毒性、神经毒性、光敏反应等。
1. 注射剂常见不良反应
（1）肝功能异常
可引起转氨酶及胆红素升高，可能与胺碘酮本身的线粒体毒性、肝酶抑制作用、碘干扰胆红素的代谢有关，且药物中的助溶剂聚山梨醇酯 80 可明显增加肝毒性 。
用药前需注意患者有无肝病史，评估基线肝功能情况，有无合并使用损肝药物。用药后第 1 天、第 3 天监测肝功能。若出现肝功能异常，应仔细权衡治疗获益和风险，决定是否减量或停药，因为有时心脏猝死风险远远大于肝毒性危害。
（2）低血压
快速静脉推注胺碘酮时可出现低血压，因此，除非是在抢救室颤或无脉性室速，否则静脉快推胺碘酮剂量不宜超过 150 mg，速度不宜过快，一般需要 10 分钟；对于基础血压低、心功能差、低血容量的患者，需特别注意。
（3）心动过缓
与胺碘酮对房室传导系统的抑制有关，因此，对于既往有病窦的患者，静脉应用胺碘酮需密切监测心率，出现严重心动过缓时可使用异丙肾上腺素，必要时安装起搏器。
（4）室速、室颤等
胺碘酮引起 QT 间期延长，但引起尖端扭转型室速、室颤不常见，如有发生，常有诱因如低钾或与其他影响 QT 间期的药物合用等，因此，在应用胺碘酮之前需纠正电解质紊乱及酸碱失衡，避免合用其他会引起 QT 间期的药物。用药期间需监测 QT 间期、电解质及酸碱情况。
（5）静脉炎
胺碘酮注射液 PH 值偏酸性，易引起血管内皮细胞损伤，诱发静脉炎，因此，除非使用中心静脉导管，临床应用时药物配置浓度不应超过 2 mg/ml。
2. 口服片剂常见不良反应
（1）肝功能异常（同上所述）
（2）甲状腺功能异常
甲状腺功能异常是胺碘酮治疗的常见不良反应，在使用较低维持剂量（＜400 mg/d）时的发生率为 3-4%，包括甲减、甲亢。其机制主要与胺碘酮及其代谢物具有甲状腺毒性作用有关。
如前所述，胺碘酮属苯并呋喃的衍生物，含碘量高达 37%，且其分子结构与甲状腺素类似。胺碘酮及其代谢物乙胺碘呋酮可对甲状腺细胞造成直接毒性损害，干扰甲状腺素的合成及释放。
口服胺碘酮在使用前、用药期间需监测甲状腺功能（间隔 3-4 个月），出现甲状腺功能异常，需心血管专科医生及内分泌医生共同制定处理方案。若出现甲减可使用左旋甲状腺素治疗；出现甲亢，则需根据具体情况，考虑药物治疗、手术治疗或停药。
（3）肺毒性
主要表现为咳嗽、呼吸困难等，影像学示肺间质弥漫性阴影，胸膜增厚，孤立性或伴有肺实质的弥漫网状影。
其机制可能与胺碘酮本身对肺组织的直接毒性作用以及免疫反应引起的间接损害有关。
有观点认为，胺碘酮长期用药过程中需 3-6 个月复查胸部 X 线，若出现肺部毒性，需考虑减量或停药，必要时可使用糖皮质激素。
此外，胺碘酮不良反应还包括神经系统毒性（共济失调、感觉异常、震颤等）、皮肤异常（皮肤灰蓝色变、日光性皮炎等）等。
综上所述，作为经典抗心律失常药物，胺碘酮疗效确切，作用广泛。在临床应用中，应准确把握其适应证、禁忌证，明确用法、用量，定期监测，密切随诊，以减少不良反应的发生。
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