门诊来了个头痛的患者
患者，女，75 岁，系「左侧头面部疼痛不适 4 小时」入院，既往有高血压病病史，否认有糖尿病病史，4 小时前患者晨起自觉左侧头面部疼痛不适，伴有恶心不适，无明显的心慌，胸闷症状，当时以头痛就诊于我院神经内科。
门诊体检：
神志清，两瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射灵敏。
双侧额纹等对，双侧眼睑无下垂，双侧眼球活动正常，双侧鼻唇沟等对，伸舌居中。
双侧甲状腺无肿大，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，无明显的干湿啰音，HR 80 次/分，律齐，四肢肌力、肌张力正常。
幸好常规做了心电图
门诊给予头颅 CT 和心电图检查。头颅 CT 检查无异常，心电图检查患者急性广泛前壁高侧壁心肌梗死。
立即转我院胸痛中心治疗，急诊心肌酶谱明显升高，DSA 血管造影显示左前降支开口完全闭塞远端 TIMI 血流 0 级，犯罪血管考虑左前降支。给予急诊 PCI 治疗后患者症状好转出院。
最终诊断：急性心肌梗死，高血压病。
大部分急性心肌梗死（AM）患者都主诉有胸骨中上段剧烈的、压榨样的疼痛，而且往往放射至左上肢、颈部。
但当出现一些不典型的症状，如消化不良、不常见部位的疼痛频躁和精神状余改变等情况时，AM 的诊断将会变得困难。
急性心肌梗死为何会头痛？
由于心脏缺乏传递触觉信号的神经纤维，并且来自内脏和躯体组织的痛觉神经纤维在中枢神经系统内有共同的传导通路，所以中枢常将由内脏组织传入的疼痛误认为来自躯体组织，这就是牵涉痛常是心脏疼痛表现方式的原因。
AMI 以头痛为主，合并其他症状的患者较少，而以头痛为唯一症状的患者更是罕见。
分析原因可能是：
该患者 AMI 后心脏的刺激传到颈交感神经节，并经丘脑传至大脑皮层， 而中枢误认为是头部传入所致；
该患者 AMI 发生后，心搏出量突然减少，血压急骤下降，脑血流量减少，引起反射性脑血管痉挛，导致脑组织缺血缺氧；
同时脑血流量减少，又引起颅内压明显降低，使脑膜受牵拉因而引起头痛；
此外，该患者为老年女性，可对 AMI 所致胸痛不如年轻患者敏感。
体会
急性心肌梗死为心血管内科的常见病、危急重病，若诊断不及时、处理不得当后果危重，而当临床上患者主诉为非典型症状时诊断将变得困难，临床医师需高度重视。
目前心电图已经是各医院的标配，建议将心电图作为就诊患者的常规检查，并详细询问有无冠心病的危险因素，必要时行心肌损害标志物检查，提高急性心肌梗死的诊断率。
作者：马鞍山市中心医院神经内科 陈国栋
