AVRT or AVNRT 傻傻分不清?1 步快速辨别

2019-09-26 20:08 来源:丁香园 作者:妞酱
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折返性室上性心动过速最常见的两种类型是 AVRT  和 AVNRT,这是一对长得很像的孪生兄弟:名称上只差一个字母,心率通常都在 150~250bpm,可见到窄 QRS 心动过速,刺激迷走神经可打断折返使室上速终止,呈突发突止的特点。

但既然两兄弟不是同一个人,就总有不一样的地方。

那么他们的区别在哪里?体表心电图应该如何区分?

怀着共同学习的心态,下面给大家分享一些我对区分室上性心动过速的小想法。

原理

首先不得不提的是这两兄弟的共同原理:旁路的病理特点和折返机制。

正常心脏电活动的冲动沿窦房结-结间束-房室交界区-希氏浦肯野系统传导,传导系统细胞电生理特点是自律性较高,但是和工作细胞相比,沿这条路径下传的电活动会有一定的延迟现象,称为慢径路。

左为正常途径下传时的慢径路,右为病理性快径路 (图片来源:作者提供)

在非正常区域形成的病理性径路以快径路常见。当慢径路前传-快径路逆传形成折返环,可以发作慢-快型 AVNRT,也是最常见的 AVNRT  类型(成年人最常见,约占 AVNRT  的 90%)。

慢-快型折返性心动过速形成机制的示意图(图片来源:作者提供)

而说到 AVRT  形成折返的机制,就不得不提到预激综合征。预激综合征的字面理解就是,心房-心室之间形成一条「快速通道」,让激动可以不经过传导缓慢的「正常径路」(窦房结-结间束-房室交界区)就到达心室。其显著特点就是有 δ 波。

WPW 综合征的特点:有δ波(I、II、V4-V6);PR 间期缩短(通常小于 0.10s);QRS 波增宽

(图片来源:黄宛临床心电图学 )

有的「快速通道」虽不能沿心房-心室方向下传无法表现出显性δ波,但是可以沿心室-心房方向逆传,也就是「隐匿性旁路」。

在体表心电图上,这种旁路是「隐身状态」的,只有心动过速发作时可推测存在或用电生理的方法确诊。

激动沿慢径路(正常的生理性电路)下传后沿旁路逆传同样可形成折返环路,产生窄 QRS 波的室上速。

如何区分?

1. 测量 RP‘ 间期

RP‘ 间期指上一次激动的 R 波起始到下一次 R 波出现的前一个 P‘ 波终止这段间期的长短。

寻找 P‘ 波:将发作时的心电图与正常心电图波群对比后,可发现 P‘ 波引起 QRS-T 波群的顿挫或波形重叠所致改变。

此图为一反复发作心悸患者的正常心电图和发作心律失常时的对比图:II 导联 ST 段可见明显心房回波,对比发现 QRS 波群组成相同,逆行 P 波在 ST 段出现。RP‘ 间期约 120ms。(图片来源:作者提供) 

在慢-快型 AVNRT  中,RP‘ 间期常<90ms(也有资料提及为 70ms),常常和 QRS 波群重叠,所以 V1 及 AVR 导联可有假 r 波形成。

而在慢-快型 AVRT  时,P‘ 波折返到心房位置需要的时间更长,也就是 RP‘ 间期更长,>90ms,常致 ST 段改变。

2. 不典型的 AVNRT 和 AVRT

快-慢折返或慢-慢折返的窄 QRS 波室上速并不常见,由于心房回波在折返过程中需要的时间更久,可形成 RP > PR 的体表心电图表现,且在体表心电图上较难以和房速区分,需要更仔细的电生理检查。在这里不做过多叙述。

总结

不知大家阅读完后有没有对区分典型的室上速多一丝了解,其实讲得简单些,就是要注意心房回波和下传激动心室的间期。

AVNRT  的折返环在房室交界区之上,而预激综合征,也就是房室旁路沟通了心房-心室,跨过交界区形成一个更大的折返环路,折返一周所用的时间比前者更久,故区分两者测量 RP‘ 间期即可。

本文经由 河北大学附属医院心内科主任医师 冯惠平 审核 

编辑: 王丽雅

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