生命体征正常的患者突发无意识反应:发生了什么

2019-10-09 10:27 来源:微信公众号 - CCM_China 作者:重症医学公众号
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综述目的:

总结包括ICU在内的各种情况下,生命体征正常但突发无意识反应患者的诊断方法和鉴别诊断。

最新发现:

ICU患者发生突然的无意识反应,可能是短暂的,也可能是持续的,还可能是由原发性脑部疾病或非结构性的全身性疾病引起的。但我们应始终将具有生命威胁的因素与相对良性的因素区分开来。应始终考虑区域流行病学(比如,中毒疾病)和疾病不断进展的治疗管理方法(例如缺血性中风),以便获取快速诊断和争取最佳治疗机会。

总结

当生命体征正常的患者突然出现意识反应迟钝时,应立即进行针对性的诊断评估,以发现或排除那些需要紧急处理并可能挽救生命的疾病。

背景介绍

为了对周围环境做出反应,患者必须保持清醒(awake)和警觉(alert)。意识水平依赖于脑干背侧的完整的网状结构(ARF),并且这些网状结构的神经元能够投射到丘脑和大脑皮层的神经元。当双侧大脑皮层弥漫性的功能障碍,或网状结构的局部功能障碍或它们之间的连接受损时可能会导致患者出现无意识反应,并且每种情况也都各不相同。上述这些情况通常是危及生命的紧急情况,需要立即诊断和处理。然而,临床上生命体征正常的患者突发无意识反应的评估具有一定的挑战性,因为稳定的生命体征可能会被错误地认为患者情况不太紧急。针对这种情况临床医生应当立即采取行动,因为对病因的治疗决定患者的预后。本文,我们提供了一种实用的方法来应对突然出现的无意识反应,其中包括ICU在内的不同环境中的这类患者。

意识水平

正常的意识通常由两个必要的部分组成:能够唤醒(arousal,位于网状结构中)和意识内容(awareness,源自大脑皮层)。例如,根据原因,意识丧失可分为短暂性的或一过性的(本文中定义为<1小时)晕厥或持续性。意识评估最常用的工具是格拉斯哥昏迷量表(GCS),用于评估眼,言语和运动反应,其中昏迷的定义为GCS评分≤8。评估无意识反应或气管插管患者的意识水平的另一种方法是“无意识反应全面评分[Full Outline of Unresponsiveness score,译者注:2005年美国梅奥诊所创立的一种新的意识评估方法[1],包括眼睛,运动,脑干反射,呼吸  (Eye, Motor, Brain stem reflexes, Respiration)]”。

急诊科或普通病房的无意识反应病人

在所有急诊科就诊的患者中,大约1%处于昏迷状态,5%的出现急性无意识反应。据报道,这类人群的死亡率25%-87%,具体取决于其病因。急诊中非创伤性昏迷最常见的原因是中风,缺氧后脑病,感染,癫痫,中毒和代谢紊乱。其中前两个与最高的死亡率相关。表1总结了其他原因及其紧急处理。

暂时性意识丧失

晕厥的定义为短暂的意识丧失,然后自发性完全恢复。其最常见的原因是一过性的弥漫性脑灌注不足。所有急诊就诊患者中约有1%涉及晕厥。急诊室最常见的晕厥类型是反射性(神经介导或血管迷走性)晕厥(19%-53%),由暂时的自主神经系统代偿不足(心率或血压)所引起得。引起晕厥的大多数情况是良性的。反射性晕厥可以由情绪困扰,情境(例如运动后或排尿后)或对颈动脉窦不良操纵所引起。反映反射性晕厥的症状是面色苍白,出汗,恶心,心动过缓和血压降低。反射性晕厥的患者身体通常呈松弛状态(癫痫发作患者的机体通常为绷紧状态,并且可能出现舌咬伤)。晕厥的其他原因有体位性低血压(4%–33%)–站立时血压异常下降,以及心脏原因–包括心律不齐,结构性心脏病或肺栓塞(5%–21%)。17%-32%的患者晕厥的原因最终是无法明确的。评估以暂时性意识丧失为表现的患者常用的方法包括病史,体格检查,尤其要注意其直立位时的生命体征和心电图。通过最初的评估大约23%-50%的患者可以明确诊断。急诊室晕厥的治疗主要集中在心脏原因,因为心脏因素引起的晕厥通常预后更差。提示心脏原因的症状包括劳累引起的症状,突发心悸,家族性心脏病史或心电图异常。肺栓塞是引起急诊室或院内晕厥的原因,尽管目前很少见,其发生率约为0.06%-4%。但高达27%的肺栓塞患者最初表现为晕厥或虚脱,这增加了死亡风险。即使这类患者也更可能出现低血压和低氧血症,但在临床上肺栓塞也可表现为无症状。

较长时间的意识水平下降(> 1小时)和原发性脑部疾病

为了区分由于全身因素引起的脑部疾病和脑部疾病本身引起的突然意识水平下降,病史和神经系统检查都很重要。头痛,恶心和先前失去知觉的呕吐均表明颅内压升高或颅内占位;重要的是要认识到这种表现也可能发生在快速发作的脑部代谢性疾病中。神经定位体征是有帮助的,可包括局部性的脑部病灶,脑膜炎特征(提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血)和由于脑干病变或神经纤维引起的异常脑干反射。一般而言,怀疑为原发性脑部疾病的患者应立即对大脑进行影像学检查(最常用的是头颅CT)),然后在怀疑为缺血性中风的情况下,可先行CT血管造影以排除动脉闭塞或脑静脉血栓形成。若无禁忌症时,应考虑腰穿以排除脑炎,脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

颅内出血

由于脑干位置,明显的占位效应或继发性脑积水,原发性脑出血这些因素均可导致昏迷。动脉瘤合并蛛网膜下腔出血患者的突发无意识反应时可出现高血压,心律不齐或与应激性心肌病相关的低血压表现。

缺血性中风

基底动脉阻塞可能导致突发的意识反应迟钝。基底动脉阻塞引起的昏迷几乎总是与异常的脑干反射和病理性伸肌反应有关。后循环卒中可继发于主动脉夹层。前循环动脉闭塞可导致严重的神经系统症状,但患者通常会有意识反应。

抽搐发作

无意识反应的患者可能会经历非抽搐样的癫痫持续状态或可能处于发作后状态。无目击的抽搐发作对紧急诊断是一个挑战。如果考虑可能为癫痫发作或昏迷原因不明,则需要进一步的脑电图检查。

传染性和其他炎性疾病

突然的无意识反应可能是由于中枢神经系统感染所致,其中意识的微妙变化可能在数小时至数天的过程中逐渐变得明显。细菌性脑膜炎的特征是发热,颈部僵硬和精神状态的改变。隐球菌性脑膜炎在免疫受损患者中可能表现为中枢神经系统感染。常见症状包括头痛、发热和呕吐。精神状态的改变在脑炎中也很常见,主要是病毒性的,但是抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎(anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis)可能在患者最初经历包括头痛、发热和精神症状在内的前驱症状后伴随着层次发展和意识丧失,这些症状可能会导致医生错误地分散对神经系统原因的注意力。特殊情况下,脓毒症患者可能表现为无意识反应,没有任何其他异常的生命参数,因为血压明显正常的患者也可能会发生休克。

长期意识水平下降和全身状况

中毒

中毒的流行病学特征取决于地理区域。在美国,最常用的物质是止痛剂、个人护理产品、家庭清洁剂、镇静-催眠剂/抗精神病药和抗抑郁药物。中毒在40岁以下的患者中尤为常见。可使用表2中总结的体征和症状有助于积极评估特定的毒物。镇静催眠剂,包括苯二氮卓类和巴比妥类药物中毒,可能导致正常生命体征的无意识反应。

昏迷伴皮肤水疱需考虑巴比妥类药物中毒的可能性(译者注:昏迷水疱是指在失去意识的病人身上出现的情况。1812年,在一氧化碳中毒的士兵身上首次出现这种情况。从那时起,它主要与药物过量和神经系统抑制剂有关,如巴比妥类药物、三环类抗抑郁药、鸦片剂和酒精;另外也与神经系统疾病有关,如脑膜脑炎、脑血管病和颅脑外伤;以及与代谢紊乱有关,如高钾血症、低血糖和糖尿病酮症酸中毒。药物引起的昏迷,患者的皮肤水疱中观察到的血管损伤可能是水疱的结果,而非原因。此外,在非药物引起的昏迷水疱中主要观察到表皮浸润的消失和真皮血管中血栓的存在。感兴趣者可延伸阅读附件文献[2])。正常的心血管参数不能排除化学药品中毒、药物中毒或服用抗惊厥药、盐酸、甲醇、二氧化碳、对乙酰氨基酚、三环抗抑郁剂和曲马多。一氧化碳中毒可引起特异性症状,包括头痛,头晕,呕吐,呼吸困难和一过性意识丧失。重症病例,它可能会导致心律失常,癫痫和昏迷。含有草甘膦的除草剂中毒可能会导致意识水平下降,以及较高的死亡风险。氰化物毒性会导致樱桃红的皮肤和杏仁的气味,但这些通常没有包括在一般的检查中。磷化铝中毒具有特有的呼吸气味(大蒜味或腐鱼的味道)。中毒患者最常见的症状是呕吐,上腹部疼痛和呼吸困难。而且意识水平下降的程度与死亡率相关。在诊断无明显原因的脑死亡之前,尤其应当排除巴比妥类药物中毒。当血浆渗透压间隙增大时,应怀疑摄入了有毒酒精(尤其是甲醇)。

导致无意识反应的代谢紊乱因素

代谢紊乱是由导致弥漫性神经元功能障碍和无意识反应的体内代谢紊乱引起的。在无其他异常生命体征的情况下突发无意识反应的代谢原因可能有高碳酸血症、血糖异常、电解质紊乱、甲状腺疾病、尿毒症或肝性脑病、高氨血症和韦尼克脑病。与脑的结构性原因相比,年轻患者(<50岁)表现为无意识反应但又无局灶性症状或高血压的情况,更需要考虑代谢性因素导致的昏迷。

重症医学科(ICU):突然反应迟钝或未能苏醒

在转入ICU后的头24小时内,最常见的昏迷原因是缺氧缺血性脑病、休克、药物过量和代谢性脑病。ICU患者在镇静或手术后突然出现反应迟钝可能是由原发性脑疾病、全身状况和“未能苏醒”引起的(表3)。在这一段中,我们将重点关注综合ICU病房中的患者,而不是那些患有原发性神经系统疾病的患者。

ICU中的突发无意识反应:未被认识的原发性脑疾病

缺血性脑卒中与脑出血

ICU患者的突发无意识反应可能是由缺血性卒中或脑出血引起的。高达31%的脓毒症患者可出现缺血性卒中,并与ICU死亡率增加相关。器官移植后,0.3%-11%的危重病人会出现脑血管并发症,这取决于移植的类型。在血管和心脏手术后,缺血性卒中的发生率为2%,而脑出血的发生率很低(<0.4%)。ICU中的脑出血也可能是由于抗凝血治疗、血小板减少或肝功能衰竭引起的凝血障碍。

抽搐

抽搐发作通常伴有癫痫表现,包括明显的抽动或痉挛,也可能表现得很轻微。尽管如此,在ICU中一些没有任何其他特殊症状、神经影像学或生化异常的、突发意识反应迟钝的患者可能为已经经历了无症状性的癫痫持续状态或处于癫痫发作后状态。在综合ICU中,5%-30%不明原因昏迷的患者发生了无症状性的癫痫持续状态。在过去的几年里,ICU中持续脑电监测的使用有所增加,但在大多数情况下,脑电监测对于癫痫发作的临床意义尚不十分清楚。尤其是在缺血缺氧性脑病或代谢性脑病中,癫痫样脑电图现象是否代表真正的癫痫尚不清楚,在此情况下,使用抗癫痫药物治疗或许能够改善患者预后,或者是脑损伤的直接表现,在这种情况下,抗癫痫治疗也许是无效的。目前对心脏骤停后脑电呈现癫痫持续状态,且昏迷的患者进行强化治疗的效果尚不清楚。

ICU操作相关的并发症

近期的荟萃分析心脏术后VA-ECMO的患者,其主要神经系统事件的发生率为11%。尽管少见,但在清醒的患者,拔除中心静脉导管或肺活检后,因脑的空气栓塞引起的无意识反应的可能性会发生。类似地,通过腰穿可以发现继发于全身性疾病或抗凝剂的蛛网膜下腔出血。

ICU中的突发无意识反应:全身状况

药物毒性

药物诱导的脑病是ICU无意识反应性的一个经常被忽略但可逆转的原因。对危重患者造成神经毒性的已知药物有抗生素(例如甲硝唑、头孢菌素和克拉霉素)和抗病毒药物。此外,某些药物,例如钙调神经磷酸酶抑制剂,是具有神经毒性的,它可导致脑后部可逆性脑病综合征,可表现为头痛、混乱、视觉障碍和昏迷,但停药后是可逆的。肝肾功能不全时似乎会增加药物性脑病的易感性。

电解质紊乱

严重的电解质异常(低钠血症,高钠血症,低镁血症,低磷血症)可导致ICU患者昏迷,肌肉无力和/或抽搐发作。

尿毒症和肝性脑病

未经治疗的严重的肾功能衰竭可导致脑病和昏迷。肝功能障碍伴随血氨升高可导致肝昏迷。当合并凝血障碍时,应排除颅内出血。代谢性昏迷通常发生在意识混乱和定向障碍之前。与原发性脑部疾病的区别可通过其对称性的体征(例如,扑翼样震颤)进行鉴别,这些体征间接提示代谢的原因。

神经精神综合征

有一些神经-精神综合征可能与突发无意识反应有关。最常见的是谵妄。谵妄被定义为精神状态的急性、波动变化,并伴有注意力不集中和意识水平的改变。在ICU中谵妄比较常见,其中机械通气患者谵妄的发生率高达82%。同昏迷一样,谵妄意味着与危重疾病相关的“大脑功能障碍”。活动减少型谵妄(Hypoactive delirium)表现为嗜睡或戒断症状,通常被误认为是镇静的作用。谵妄是一种行动的呼吁,因为它预示着更差的预后,有时谵妄未被发现但是一种潜在的可以治疗疾病。另一种与无意识反应性相关的神经精神综合征是紧张症(Catatonia),在ICU患者中的发生率为4%。紧张性精神分裂症是一种临床精神运动综合征(Clinical psychomotor syndrome),很容易被误认为昏迷,因为它的症状包括昏迷,沉默和消极。它可能伴有心动过速,高血压和体温过高。它是由精神和器质性神经系统疾病引起的。

ICU中的不能唤醒

镇静药物残留和ICU获得性虚弱

镇静药物残留是危重患者无法苏醒的常见原因。由于ICU患者药代动力学或药效学的改变以及药物可能的持续作用。镇静药物残留的持续时间取决于患者因素,如年龄,先前存在的脑损伤和肾或肝功能衰竭,以及药物因素,如消除半衰期,联合使用的各种镇静药和镇痛药。对疼痛缺乏运动反应患者(这些患者类似于昏迷)应触发四组测试[3][Lack of motor response to pain should trigger train-of-four testing). 译者注:翻译难点。经阅读最初的原始文献后解释为:对疼痛缺乏运动反应患者应触发四组测试,将周围神经刺激应用于正中神经、尺神经或面神经)]以排除残存的肌松药或肌肉本身的麻痹。此外,在停止镇静后,ICU获得性虚弱可能表现为无意识反应性。急性感觉-运动轴索性神经病是一种常见的ICU获得性虚弱的表型,它可见于大约50%的ICU患者,但在严重脓毒症和昏迷患者中其发生率高达100%。肢体肌肉和呼吸肌均可受到影响,且呈对称性。面部肌肉通常不受影响,可能会呈现鬼脸表情,但对疼痛刺激后肢体反应却很少。因此,ICU获得性虚弱的患者可能会被冤枉地贴上了昏迷的标签。

手术后未苏醒的患者

术后未苏醒的患者可能有继发于围术期全身性的缺氧缺血或血管损伤性的脑病。此外,全身麻醉后不太常见的原因是中枢性抗胆碱能综合征,可进一步表现为心动过速,皮肤干燥发红和体温过高。

结论

本文总结了正常生命体征的患者突发性无意识反应的紧急诊断,鉴别诊断和治疗。仔细地询问病史,严密的全身检查和神经学检查或许可以找到可能的线索,以保证紧急干预。

昆明医科大学第一附属医院 单可记翻译

重症行者翻译组

延伸文献

[1]Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, et al. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol, 2005,58(4):585-593.

[2]Vázquez-Osorio I, Gonzalvo-Rodríguez P, Rodríguez-Díaz E. Coma Blisters after an Overdose of Central Nervous System Depressants. Actas Dermosifiliogr. 2017. 108(1): 81-83.

[3]Dhar R. Neurologic complications of transplantation. Handb Clin Neurol, 2017,141:545-572.

编辑: 黄建琴

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