PCI 术后排黑便,Hb 低至 66 g/L,如何处置?

2019-10-21 13:45 来源:丁香园 作者:林运灵
字体大小
- | +

病例回顾

72 岁,女性患者,因「突发胸痛 7 小时」于我院急诊就诊,既往高血压、糖尿病病史,无消化道、肝肾疾病病史。

门诊查心电图提示下壁心肌梗死,肌钙蛋白 T:5.4 μg/L,急诊行冠脉造影,提示右冠中段闭塞,行右冠血栓抽吸+支架植入术。

术后予阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班(4 ml/h,维持 48 h)、阿托伐他汀、美托洛尔、培哚普利、泮托拉唑等治疗,患者胸痛气促明显缓解。

术后第 3 天,患者出现冷汗、心悸,先后排糊状黑便约 500 ml,肠鸣音活跃,收缩压从术后 100-110 mmHg 下降至 80-90 mmHg,心率从 60-80 次/分上升至 100 次/分左右。

考虑上消化道出血,血常规结果提示:血红蛋白从术前 114 g/L 下降至 88 g/L,粪便 OB 阳性;6 小时后再次复查血常规,血红蛋白进一步下降至 66 g/L。

遇到此种情况,抗栓治疗停不停?

双联抗血小板药物治疗是 PCI 术后的重要组成部分,对于血栓负荷重的急性心梗患者,可联合使用替罗非班或抗凝药物。

强有力的抗栓能显著减少支架内血栓等事件的发生,但同时也增加了出血的风险,其中以胃肠道出血最为常见。

1. 消化道出血发生率

急性冠脉综合征患者 30 天内院内大出血的发生率为 3.0-8.3%,消化道出血是最常见的原因,其中 60-70% 左右发生在上消化道;

出院后 DAPT 患者消化道出血发生率约为 1-3% 左右。

2. 消化道出血风险评估

准确识别消化道出血高危患者并加以干预,可有效减少消化道出血的发生。

消化道出血风险评估应建立在患者整体出血风险评估上。对于急性冠脉综合征患者,可使用 CRUSASE 评分评估患者整体出血风险,在此基础上,需针对消化道出血风险进行更有针对性的评估。

表 1. 消化道出血风险评估(根据 Eur Heart J 文献编译)

屏幕快照 2019-10-17 下午3.13.20.png

有消化道溃疡病史、出血病史的患者,建议行幽门螺杆菌检测明确是否有感染,若有感染建议行根除治疗;

对于消化道出血评分 ≥ 2 分的患者,建议预防性使用质子泵抑制剂(Proton-pump inhibitors,PPIs)、H2 受体拮抗剂或胃粘膜保护剂。

3. 消化道出血严重程度评估

根据临床情况综合判断失血量的多少,包括呕血或黑便量、周围循环灌注情况、休克指数、实验室检查如血常规、血球压积等,切忌过度依赖实验室检查。

在此基础上,评估患者治疗后出血的活动性,包括:临床症状,如呕血、黑便次数增多,肠鸣音过度活跃;经补液、输血等治疗后循环仍不稳定;血红蛋白浓度、血球压积持续下降,网织红细胞持续增高;内镜下见活动性出血。

建议对所有急性上消化道出血患者进行 Blatchford 评分,以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施,其取值范围为 0-23 分,评分越高,患者越高危。

内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行 Rockall 评分,以评估患者的死亡风险,其取值范围为 0-11 分,0-2 分提示再出血和死亡风险均较低。

与其他位置出血类似,消化道出血同样推荐使用 BARC 出血标准对出血的严重程度进行评分。

表 2. BARC 出血定义及分型(根据 Circulation 文献编译)

屏幕快照 2019-10-17 下午3.15.07.png

4. 上消化道出血处理

(1)一般处理

饮食调整,如禁食或改为流质饮食。

(2)生命体征监护

密切监测生命体征、循环状态,建立静脉通道(出血量大选择中心静脉),必要时吸氧,呕吐明显者需注意防止误吸。

(3)液体复苏及血管活性药物的应用

可选择氯化钠、平衡盐、血制品等,根据出血量决定输注的液体量及液体性质;

心功能不全患者需注意防治心衰,必要时可在扩容基础上适当应用血管活性药物。

(4)抗血小板药物的调整

服用双联抗血小板药物的患者出现消化道出血时,最困难的决策就在于是否需要对抗血小板药物进行调整,这个决策也是整个治疗过程中的核心内容。

停用抗血小板药物无疑会增加支架内血栓等血栓事件的发生,而不停药,又担心胃肠道出血复发。因此,需综合考虑血栓风险、出血风险制定方案。

血栓风险的判断:需要结合冠心病诊断、冠脉病变特征、PCI 复杂程度、支架类型、PCI 手术合并症等。

消化道出血复发风险判断:需结合患者年龄、症状、失血量、合并症及内镜下特点进行判断。可结合 Blatchford、Rockall 评分进行判断。

小出血(如 BARC 出血分型 < 3 型)患者,可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物;

严重出血(如 BARC 出血分型 ≥ 3 型)患者,应考虑减少药物种类及剂量。

当出血无法控制或可能威胁生命时,应立即停用所有抗栓药,并予输注悬浮红细胞,必要时输注新鲜血小板及凝血因子;

对于血栓事件高风险的患者,在严密监测以及生命体征平稳的条件下,应考虑尽快行内镜下止血或介入栓塞治疗。

(5)抗血小板药物的恢复

满足以下条件考虑出血已经得到控制,一周左右可逐步恢复使用抗血小板药物:

血流动力学稳定;血红蛋白稳定;BUN 不继续升高;肠鸣音不活跃;便潜血转阴 (非必需条件)。

建议长期随访,监测患者消化道症状及粪便 OB、血常规,尽量缩短 DAPT 时程。

(6)止血药物

以 PPIs 为主,对于高危患者,可采用大剂量 PPIs,必要时可使用生长抑素类药物;低危患者可采用常规剂量 PPIs(如奥美拉唑 40 mg,一日两次)。

不推荐其他止血药物使用以免加重血栓风险。

(7)内镜

内镜既可明确出血的病因和部位,还能通过其进行止血治疗,是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。

内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险。一般认为,诊断性的内镜检查较为安全,为出血低风险操作,并不增加急性心梗患者不良事件发生率。

病例后续

予以禁食,停用阿司匹林+氯吡格雷,同时予以补液、奥美拉唑微量泵持续泵入、磷酸铝凝胶口服,考虑患者出血量大,予以输注悬浮红细胞 4 单位。

后患者情况逐渐好转,检测血常规提示血红蛋白波动于 90-96 g/L,未再排黑便,生命征平稳,遂于出血后第 4 天恢复氯吡格雷,于出血后 10 天恢复阿司匹林口服,随访至今。

目前无胸闷、气促,无腹痛等消化道症状,出院一个月后复查血常规提示血红蛋白 110 g/L,数字胃肠造影未见异常。

编辑: 王丽雅

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论