长城会 2019 | 13 要点掌握老年 ASCVD 患者降脂治疗

2019-10-17 18:25 来源:丁香园 作者:丽雅 整理
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已有研究证实,无论 ASCVD 的一级预防还是二级预防,中青年通过积极使用他汀类药物降胆固醇治疗,都可显著改善预后。但针对老年 ASCVD 的降脂治疗策略则需要更为谨慎的评估。

在第三十届长城国际心脏病学会议(GW-ICC2019)上,河北省人民医院郭艺芳教授就这一问题进行分享,现将重点内容整理如下。

目前唯一针对老年人(70-82 岁)进行的降脂治疗试验:PROSPER 研究发现他汀类药物治疗可使老年人冠脉死亡率降低 24%。

且 2016 年发表一项荟萃分析表明老年(>75 岁)高危人群使用他汀治疗同样可有显著获益。

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老年高危人群他汀治疗的益处(临床试验证实的获益)

图片来源:发言 PPT

指南如何说

1. 中国成人血脂异常防治指南(2016 版)

高龄老年(≥ 80 岁)高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益;

需注意药物间的相互作用和不良反应;

多有不同程度肝肾功能减退,调脂药物剂量的选择需要个体化,小剂量起始、根据疗效调整剂量并严密监测肝肾功能和肌酸激酶;

尚无高龄老年患者他汀治疗靶目标的 RCT 研究,对高龄患者他汀治疗的靶目标不做特别推荐(建议可参照成人靶目标值)。

2. 2018 AHA/ACC 血脂管理指南

在以>75 岁 ASCVD 患者为对象所进行的 RCT 研究中,多数患者应用了中等强度他汀,结果显示受试者主要不良血管事件显著降低,因此,中等强度他汀治疗没有年龄上限;

年龄>75 岁确诊 ASCVD 的患者启动中-高强度他汀治疗是合理的,但首先要评估其获益幅度、不良反应风险、药物间相互作用以及患者的衰弱状态和意愿(IIa);

正在服用高强度他汀的>75 岁的 ASCVD 患者,经过审慎评估其潜在获益风险比后,继续应用他汀治疗是合理的(IIa);

民族/种族因素可以影响 ASCVD 风险与他汀的疗效和耐受性(例如,东亚人对他汀更为敏感),制定他汀治疗方案时应考虑到此因素,并以此为基础确定适宜的他汀治疗强度(IIa)。

3. 2019 ESC/EAS 血脂异常管理指南

CTT 荟萃分析:>75 岁的老年 ASCVD 患者,LDL-C 每降低 1 mmol/L,主要不良血管事件风险降低 21%;

老年 ASCVD 患者降胆固醇治疗的获益幅度与中青年患者相同,推荐老年 ASCVD 患者采用与中青年患者相同的治疗策略(I,A)。

老年人常合并多种疾病、需用多种药物治疗、易发生药物间相互作用,加之药代动力学改变,更易发生他汀相关不良反应,需加强监测;

伴有肾功能受损或存在药物间相互作用风险的老年人起始治疗应从低剂量他汀开始,并根据具体情况逐渐调整直至 LDL-C 达标(I,C)。

我们如何做

1. 老年 ASCVD 患者应用他汀获益肯定,应积极应用;

2. 充分考虑到肝肾功能状态(例如,需根据 GFR 调整用药剂量)、合并疾病、合并用药(例如,辛伐他汀与胺碘酮、维拉帕米合用不要超过 20 mg)、预期寿命、停用或缓用疗效不确切的药物;

3. 避免大量饮酒与西柚汁;

4. 严重感染、创伤、大型手术时暂减量;

5. 筛查甲状腺功能减退(甲减在老年人中常见,可引起继发性血脂异常,需常规筛查);

6. 老年人较少发生严重高胆固醇血症(摄入减少,吸收减少,合成减少),多数患者较低剂量他汀治疗即可达标;

7. 小剂量起始,加强监测,逐渐增量,直至达标;

8. 体重较轻女性更为谨慎;

9. 肌无力、肌痛、肌肉酸软、肌肉痉挛需检验肌酶;

10. 鉴别老年性骨关节炎(例如,退行性骨关节病变)与他汀不良反应;

11. 小剂量起步,至中等强度他汀治疗 LDL-C 不达标时,及时联用依折麦布,不宜增加他汀剂量;

12. 必要时可考虑 PCSK-9 抑制剂;

13. 高龄患者 LDL-C并非越低越好,当 LDL-C<1 mmol/L 时可考虑减少他汀剂量,但勿停药(个人观点)。

个人认为 LDL-C存在即合理。

胆固醇参与胆汁形成、多种激素合成以及组织构建等,血管壁的构建同样需要胆固醇。

SPARCLE 研究虽证实使用他汀治疗可使致死性卒中降低 43%,非致死性卒中降低 13%,但却使出血性卒中相对风险增高 66%。

胆固醇水平过低,血管壁的组织结构将会受到不利影响,发生出血性事件的风险或许会增高。

编辑: 王丽雅

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