随着 2019 ESC/EAS 血脂异常管理指南的更新，「LDL-C 假说」已成为历史，并坐实为「LDL-C 理论」。充分证据表明 LDL-C 水平的升高与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）有明确的因果关系，并且降低 LDL 颗粒和其他含 ApoB 的脂蛋白可以减少心血管（CV）事件。
10 月 10～13 日，第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）、亚太心脏大会 2019（APHC）、心血管病预防与康复会议 2019（ICCPR）在北京国家会议中心盛大召开。在 10 月 11 日的 EAS@GW-ICC 联合论坛上，来自各个国家的专家分享了关于 2019 ESC/EAS 血脂异常管理指南的相关见解。
大会现场
陈桢玥教授：坚持 LDL-C 理论，强化血脂管理
会议上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的陈桢玥教授首先从生物学到临床角度解读 LDL-C 与动脉粥样硬化的关系。陈桢玥教授指出，动脉粥样硬化的起源和进展、遗传病学证据、前瞻性流行病学研究证据、孟德尔自然随机研究的结果及来自随机对照试验的结果一致证明，LDL-C 水平升高是 ASCVD 的重要致病因素。总体来说，LDL-C 水平「低一些更好」，尚未发现最低阈值。
在临床治疗方面，更严格的降脂目标、强化的降脂策略是 2019 ESC/EAS 血脂异常管理指南更新的核心。对于极高危患者的二级预防，如使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后仍未能达标，指南建议联合 PCSK9 抑制剂治疗。DYSIS-China 研究纳入 57,885 例接受降脂治疗的患者，并根据心血管风险分为极高风险组、高风险组和非高风险组；极高风险患者的 LDL-C 降低目标为<1.4 mmol/L（55 mg/dL），高风险患者的目标为<1.8 mmol/L（70 mg/dL）。结果显示经他汀治疗后，仅小于 1/3 的极高风险和高风险患者 LDL-C 达标1，其他患者可能由于他汀类药物无法耐受等原因而无法达到 LDL-C 目标。可见，在他汀类药物治疗下的中国患者仍存在 CV 残余风险，欧洲指南的推荐有着现实参考价值。
Tokgözoğlu 教授：来自 EAS/ESC 的 10 条重要信息应记牢
会议上，来自土耳其哈斯特帕大学的 S. Lale Tokgözoğlu 教授为与会者归纳了 2019EAS/ESC 血脂异常管理指南的 10 条重要信息。
1. LDL-C 水平与心血管事件风险密切相关，LDL-C「低一些更好」。
2. ApoB 检测可用于 CVD 风险评估，尤其是对甘油三酯（TG）水平较高、糖尿病、肥胖、代谢综合征或 LDL-C 水平非常低的群体。
3. 除 LDL-C 之外的其它重要指标对于血脂异常患者管理也同样值得关注。
4. Lp（a）评估可能有助于识别有终生 ASCVD 风险的患者。
5. 采用 CT 评估的 CAC 评分有助于 ASCVD 中度风险人群治疗决策制定。
6. 根据患者风险设立 LDL-C 目标值并选择治疗强度，确保对高危患者的治疗能最大限度地降低 LDL-C 水平。
7. 充分用药，促使 LDL-C 达标。如应用最大耐受剂量他汀仍未达标，联合依折麦布；仍不能达标，推荐 PCSK9 抑制剂。
8. 真正的他汀不耐受需要鉴别诊断并合理处置。
9. 推荐对极高危急性冠脉综合征（ACS）患者采取更积极的降脂治疗策略，根据需要联合依折麦布、PCSK9 抑制剂。
10. 应关注高 TG 血症。他汀类药物是首选，高危/极高危患者若 TG 在 1.5-5.6 mmol/L（135-499 mg/dL），应考虑加用 n-3 多不饱和脂肪酸。
综上，Tokgözoğlu 教授强调，强化的治疗目标有利于高危患者最大限度地降低 LDL-C 水平，从而尽可能减低 CV 风险。在药物治疗上可选择他汀类药物、他汀联合依折麦布或 PCSK9 抑制剂。
Catapano 教授：更严格的降脂目标，更积极的治疗策略
来自米兰大学的 Alberico L. Catapano 教授重点聚焦新指南的降脂目标与策略做了深入阐述。RCT 及 Meta 分析结果均提示，LDL-C 降低幅度越大，心血管获益越大。本次欧洲指南强化了治疗目标，尤其对极高危/高危患者要强调最大限度地降低 LDL-C 水平。对于极高危患者，推荐至少将 LDL-C 水平降低 50% 且 LDL-C 目标<1.4 mmol/L（55 mg/dL）；高危患者的目标为<1.8 mmol/L（70 mg/dL）。
治疗策略方面，力求 LDL-C 达标仍为第一要务；基于近年来积累的证据，联合治疗地位持续上升。如果使用他汀最大耐受剂量时血脂仍未达标，推荐不同作用机制的药物联合使用。对 ACS 患者这一特定极高危人群，新版指南强调应考虑在事件发生后尽早启动强化降脂治疗，入院后立刻启动或继续维持最大耐受剂量他汀治疗，如果 4～6 周 LDL-C 未达标建议联用依折麦布，在 4～6 周后仍未达标建议加用 PCSK9 抑制剂。
李毅教授：血脂管理新理念值得亚洲人群借鉴
2019 ESC/EAS 血脂指南的理念在亚洲人群中是否同样适用？来自中国人民解放军北部战区总医院的李毅教授为我们答疑解惑。近 30 余年，我国居民中血脂异常的流行趋势日趋严重，ASCVD 防治工作面临严峻挑战。
CDC 研究显示，与日益沉重的疾病负担相反，我国血脂异常的治疗率和控制率仍处于较低水平。正如 DYSIS-China 研究揭示，在亚洲/中国仅有 31.4% 的高危/极高危患者接受他汀治疗后达到<1.8 mmol/L（70 mg/dL）或是<1.4 mmol/L（55 mg/dL）的 LDL-C 目标1。ESC/EAS 血脂指南强调 LDL-C 水平低一些更好、对极高危患者设定更为严格 LDL-C 目标的管理理念对中国实践与指南更新无疑具有借鉴价值和推进作用。
对于极高危患者的二级预防，以及极高危家族性高胆固醇血症（FH）患者，如使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后仍未能达标，2019 ESC/EAS 血脂指南建议联合 PCSK9 抑制剂治疗，并将其作为 I 类推荐，彰显了新指南充分应用可及药物，最大限度降低 LDL-C 水平以控制 ASCVD 风险的先进观念。FOURIER 研究亚组分析结果显示，PCSK9 抑制剂对亚洲和非亚洲人群具有同样的降低 LDL-C 疗效，因此亚洲 ASCVD 患者应用 PCSK9 抑制剂，可望提高 LDL-C 控制率、降低事件风险。
小结
随着血脂领域研究的迅速进展与新型降脂药物 PCSK9 抑制剂等的问世，在他汀基础上将 LDL-C 水平降至更低，进一步改善 ASCVD 患者的临床结局获得了理论与实践的充分支撑。2019 ESC/EAS 血脂异常管理指南提出的更低降脂目标、强化降脂治疗策略，以及首次给予 PCSK9 抑制剂 I 类推荐地位正是对新理念的积极践行。
本次论坛的成功举办及多位专家对新指南的权威解读无疑为国内临床降脂治疗提供了新的思路与方向，也为我国血脂管理领域的发展注入了新动力。
图片来源：大会会务组
参考文献
[1]Gitt AK.et al.Data Brief 2016 Sep.29:9
SC-CHN-AMG145-00415-1019:616-620
