国内外权威指南均将二甲双胍作为 2 型糖尿病（T2DM）降糖治疗的基础药物。但在二甲双胍的临床使用过程中，可能存在各种各样的误区，导致适合二甲双胍治疗的患者并没有得到应有的治疗。如何才能绕开二甲双胍的使用误区，正确用药呢？本期邀请到南京鼓楼医院的毕艳教授为您解开疑惑。今天将从一个查房病例说起。
【病例资料】患者男，76 岁，因「发现血糖升高 10 年，头昏乏力 2 天」入院。患者 10 年前体检发现血糖升高，FPG 6.5 mmol/L，PPG 10 mmol/L，未诊断为糖尿病。7 年前患者血糖升高（具体不详），在当地医院诊断为「2 型糖尿病」，给予二甲双胍、阿卡波糖等治疗，FPG 7～8 mmol/L，PPG 11～12 mmol/L，糖化血红蛋白 7%～7.6%。5 年前患者因血糖控制不佳（PPG 约 13～15 mmol/L），改用胰岛素治疗，现用门冬胰岛素 30（早 18U 晚 16U）及阿卡波糖、沙格列汀治疗，PPG 控制尚可，FPG 11～14.7 mmol/L。2 天前患者出现头昏乏力，在外院颅脑 CT 提示脑梗塞，遂前来就诊。
既往高血压病、心房颤动、腔隙性脑梗塞、右肺叶切除术后病史。
问题：患者在排除夜间低血糖后，依据患者的心肾状况，能否在目前治疗方案基础上，加用二甲双胍进一步加强血糖控制？
糖尿病合并心血管疾病、慢性肾脏病的风险明显升高。如果遇到 T2DM 合并心血管风险，或肾功能不全的患者，或服用二甲双胍的患者出现了胃肠道反应，作为 T2DM 的基础治疗的二甲双胍还可以使用吗？此时，千万别进入以下误区：
误区一：心力衰竭（HF）绝对禁用二甲双胍
T2DM 患者常伴有丙酮酸氧化障碍和乳酸利用缺陷，升高的 HbA1c 导致血红蛋白携氧能力下降，同时易合并各种感染，如合并 HF 可发生组织器官血液灌注不足、低氧血症，此时无氧糖酵解增加、乳酸排泄减少，导致乳酸酸中毒风险增加。
2018 版《二甲双胍应用专家共识》指出，无确切的证据表明二甲双胍与乳酸酸中毒有关，在掌握好禁忌症的前提下，长期使用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险。多个研究显示，二甲双胍有效降低 T2DM 患者的 HF 发生风险，降低 HF 患者的死亡率和 HF 住院风险。因此 HF 并非二甲双胍的绝对禁忌症，二甲双胍被指南推荐用于 T2DM 合并慢性 HF 的一线用药。格华止 2017 修订版说明书也指出稳定性慢性 HF 患者可以使用二甲双胍。
那么，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的 T2DM 患者，是否也应该将二甲双胍作为一线用药？UKPDS、HOME 等研究表明，二甲双胍显著降低 T2DM 伴有 ASCVD 患者的主要大血管事件的风险；而且对于不合并心血管疾病的 T2DM 及糖尿病前期患者，二甲双胍也能带来心血管获益。因此二甲双胍可用于广泛的 T2DM 人群，起到保护心血管的效应。
误区二：肾功能不全或蛋白尿患者，不用二甲双胍
二甲双胍主要以原形经肾小管由尿排出，清除迅速，12～24 小时清除 90%，但肾排泄不等于肾损伤，二甲双胍本身对肾脏没有损害，因此合并肾功能不全或的蛋白尿也不是二甲双胍使用的禁忌症。
肾功能不全的 T2DM 患者如何确定二甲双胍剂量呢？需通过估算肾小球滤过率（eGFR）水平调整：eGFR ≥ 60 ml/（min·1.73m2）无需调整剂量，eGFR 为 45～59 ml/（min·1.73m2）可调整剂量至 1500 mg/d，eGFR＜45 ml/（min·1.73m2）禁用。
向血管内注射碘化造影剂可能导致肾功能衰竭，引起二甲双胍蓄积风险。造影或全身麻醉术能不能用二甲双胍？2018 版《二甲双胍应用专家共识》推荐，eGFR＞60 ml/（min·1.73 m2）患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，eGFR 为 45～59 ml/（min·1.73 m2）患者，在注射碘化造影剂及全身麻醉术前 48 h 必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。
误区三：二甲双胍引发胃肠道反应需停药
二甲双胍的胃肠道不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良等，发生于治疗早期。二甲双胍一般小剂量起始，逐渐加量：如起始服用 500 mg/d 或＜1000 mg/d，1～2 周后加量至 1000 mg/d，继续 1～2 周加量至 2000 mg/d；也可采取简化方案，如起始 500 mg bid，2 周后如无不适加量至 2000 mg bid。
在使用过程中如出现胃肠道反应，不必急着停药，可以将剂量降低至之前较小的剂量，过一段时间再加量；另外，改用二甲双胍缓释制剂是减少不良反应的有效方法。研究表明，起始用格华止 XR 可使胃肠道不良事件发生率减少 50%，腹泻事件发生率减少 75%，从二甲双胍普通片转换为格华止 XR 的患者，胃肠道事件发生率较转变前减少 50%。一天一次格华止 XR 疗效与一天多次格华止普通片疗效相当，前者在依从性上高达 96.6%。
回到文章开头的病例，患者无不稳定的 HF，肾功能正常，在排除夜间低血糖的情况下，可以加用二甲双胍。
总结
在二甲双胍的使用过程中，存在一些误区。HF 并非其使用的绝对禁忌症，稳定的慢性 HF 患者可以使用二甲双胍，二甲双胍的使用能为广泛的 T2DM 人群带来。二甲双胍也不损伤肾脏，肾功能不全患者可根据 eGFR 来选择使用二甲双胍。小剂量开始，逐渐增加剂量或者改用二甲双胍缓释制剂是减少二甲双胍胃肠道反应的有效方法。
2019 年美国糖尿病学会指南指出，在没有禁忌症的情况下，二甲双胍应作为 T2DM 合并动脉粥样硬化性心血管疾病、HF 或慢性肾功能不全的单药首选治疗，全程保留，足量 3 个月治疗血糖未达标再启动联合治疗。
课后题目
1. 肾功能正常，尿检有微量白蛋白，可以服用二甲双胍吗？
2. 为了减少胃肠道反应，可以餐后或餐后服用二甲双胍吗？效果有没有影响？
