深静脉穿刺是内科医生必备的基本功之一，以颈内、锁骨下、股静脉穿刺为多。如何有效提高深静脉穿刺成功率，减少各种并发症是临床医师的关注重点。
笔者根据自己的临床经验，以锁骨下静脉穿刺为例，整理了穿刺过程中的重点问题及并发症的处理等，希望对大家有所帮助。
锁骨下静脉穿刺适应证
锁骨下静脉（SCV）穿刺常常用于以下情况：短时间内需大量补液或输血而外周静脉穿刺困难者、中心静脉压测定、临时起搏电极植入术、永久起搏器置入术等。
锁骨下静脉解剖结构
锁骨下静脉是自第 1 肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长约 3-4 cm，宽约 1-2 cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。
在胸锁关节上缘 SCV 与颈内静脉汇合成头臂静脉注入上腔静脉，其近心端距末端约 2 cm 处有 1 对静脉瓣。
SCV 管壁与颈固有筋膜、第 1 肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相附着，其位置恒定，不易发生移位利于穿刺；但同时管壁不容易发生回缩，容易进入空气从而导致气栓。
锁骨下静脉毗邻关系
锁骨下静脉前上方有锁骨及锁骨下肌，后方为锁骨下动脉，动静脉之间内由厚约 0.5 cm 的前斜角肌隔开，下方是第 1 肋；内后方则为胸膜顶，锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距 5 mm。
穿刺要点
1. 术前准备
无特别提示，永久起搏器植入无菌要求高，注意清理皮肤污垢，严格消毒。
2. 体位
平卧位，肩胛间垫枕，头后仰转向对侧，其作用是颈部肌肉对锁骨的提拉使锁肋间隙增大的效果便于穿刺；
对于休克或者血容量不足患者下肢抬高可以增加 SCV 的充盈度，提高穿刺成功率。
3. 穿刺部位
常规穿刺位置
锁骨中点下 2-3 cm 处，穿刺针方向对准胸骨上窝，其实喉结到锁骨上窝连线的区域都可以作为进针方向，针体与胸壁皮肤的夹角小于 10°。
实际穿刺位置随个体有所变化
（1）肥胖或胸肌发达者，穿刺点在常规位置再低 1 cm；
（2）COPD 患者穿刺尽量贴着锁骨下缘穿刺，很多时候要小于 1 cm，避免气胸的发生；
（3）起搏器植入患者穿刺点适当锁骨中点偏外，过分靠内，电极导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间隙通过受挤压，造成所谓锁骨下静脉挤压综合征，日后可能导致导线断裂；
（4）体型偏瘦者，穿刺点就在常规位置即可，穿刺时与皮肤角度尽量小，接近于 0°。
穿刺细节
确定穿刺点后，局部麻醉，排空穿刺针筒，可以先针尖触及锁骨下缘，用拇指稍为向下压针尖，使其恰能通过锁骨下间隙，放平针体角度，紧靠胸锁内下缘对准胸骨上窝徐徐推进，针尖的斜面朝向心脏方向，以免送导丝时进入颈内静脉。
边进针边轻轻抽吸保持负压，进入后不要在深部组织中调整方向，否则即使顺利进入导丝，置入导管也比较困难。
进针不宜过深，从皮肤至锁骨下静脉，成人 4-7 cm，儿童 1-3 cm。
当回抽不到血液时，可调整针尖方向指向喉结与胸骨上窝之间，多能穿刺到。
当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时一定要用手固定好穿刺针，避免移位导致穿刺失败。
取下注射器，手指堵住针孔（避免空气栓塞的发生），送入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入导管，如果是置入临时起搏电极，就置入鞘管，回抽并排空鞘管内空气，用针线固定，完成穿刺。术后局部覆盖无菌纱布。
注意事项：回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。术后常规透视，观察导管位置，有无气胸等并发症发生。
并发症及处理
1. 导丝误入颈内静脉
表现为送导丝时主诉脖子疼，耳朵疼。
对策：调整针尖斜面朝向心脏方向；塑形钢丝弯钩也朝心脏方向；如果失败可以重新穿刺，穿刺点可以向后移位，避开导丝送入血管时进入颈内静脉的开口，使导丝顺着惯性进入上腔静脉。
2. 误穿锁骨下动脉
为常见并发症，误穿锁骨下动脉判断非常重要，根据回血的颜色和压力一般不难判断误穿。
只要不置入导管，穿刺针损伤一般不会导致严重后果。
对策：立即拨出穿刺针，局部用力按压动脉５min 以上未见出血即可。
3. 气胸
穿刺时回抽为气体时就要想到穿刺到肺尖了，术后也需常规透视，以便及时发现气胸并发症。
由于穿刺针比较细，气胸基本上不太严重。
对肺压缩<30% 患者，观察为主，若不能吸收再行闭式胸腔引流术；
对肺压缩 30%～50% 患者行胸腔穿刺抽气术，若不能有效缓解再行闭式胸腔引流术；
对肺压缩>50% 患者，直接行闭式胸腔引流，复查 X 线胸片提示无气胸征象为治愈。
气胸易见于 COPD 患者，另外女性、锁骨与胸骨间夹角<60° 者易出现气胸并发症。
心肺功能差，肺气肿明显者一旦发生气胸，由于代偿能力差，可能很快导致死亡，穿刺前一定要评估手术危险性，此类患者穿刺入路不要首选锁骨下静脉。
4. 导丝送入困难
（1）针尖在血管真腔
多数情况下是针尖朝向问题，旋转针尖方向多可顺利送入；少数情况下进入分支或其它血管；
如果送入一段以后再遇到阻力，可能是血管迂曲或进入边支，必要时通过穿刺针血管造影了解血管情况，再调整导丝方向。
（2）针尖不在血管内
这种情况也很常见，可能是针尖固定不牢，回抽不见回血。再将针尖前送或后退，只要回血顺畅，固定好穿刺针，送入导丝即可。
（3）针尖进入假腔（内膜下）
此时只能凭手感，只能重新穿刺，不可硬来。
5. 心律失常
由导丝或导管进入过深刺激心肌造成，最常见的是室性心律失常和窦性心动过速。
穿刺时应密切观察心电监护或询问患者感受，一旦发现心律失常，应停止操作，并将导丝或导管稍加撤出即可消失，多数无需用药物终止。
总 结
锁骨下静脉穿刺术前一定要评估病情，根据心肺功能选择入路，根据身体状况选择穿刺点，动作轻柔，遇到阻力不要使用暴力，透视了解导丝、导管走形，必要时造影了解血管情况。
导管留置多日拔管前建议常规超声检查血管有无血栓形成，以免拔管时导致肺栓塞发生。另外多次穿刺失败不要强求。在临床实践中多操作穿刺，自然会更加顺利。
