心肌标记物分不清?看这一篇就够了

2019-11-04 20:15 来源:丁香园 作者:钟丹 整理
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心肌标记物在心血管疾病的诊断和治疗中占据重要地位。但临床常用心肌标记物众多,各标记物的临床意义是什么?又有哪些优势和劣势?今天让我们一起来学习一下吧!

心肌标记物的分类

目前临床常用的心肌标记物主要分为 3 大类:

1. 代表心肌组织损伤或坏死的标记物:肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB、乳酸脱氢酶同工酶等;

2. 代表心功能受损、心衰或血流动力学障碍的标记物:BNP等;

3. 代表心肌组织或血管炎症反应的标记物:C 反应蛋白等。

心肌损伤标记物

肌红蛋白

优点:1. 最早升高;2. 阴性有助于除外 AMl;3. 可助于再次心梗和心肌梗塞扩展的判断;4. 有助于溶栓成功的判断(酶峰前移)。

缺点:1. 与骨骼肌有交叉,特异性差;2. 受肾功影响,肾功能不全影响其代谢清除。

CK-MB

早期通过酶活性检测:单位 U/L,干扰因素多,准确度差;

现在通过直接测量质量:单位 ug/L,敏感度和准确度明显提高,检测时间最短仅用 7 min。

乳酸脱氢酶同工酶

主要分型如下:

LDH 1、2:主要存在于心肌,肾,红细胞(心血管科临床检测以此型为主);

LDH 3:主要存在于肺,脾,胰,甲状腺,肾上腺,淋巴结;

LDH 4、5:主要存在于骨骼肌,肝;

LDH X:主要存在于睾丸,精子。

肌钙蛋白(cTn)

1. cTnT 和 cTnI 

cTnT 和 cTnI 在检测心肌损伤时的临床价值相同。

因 cTnT 只有一家厂商生产,其结果具有可比性,因此临床研究和应用评价规模多比较大,文章较多;
cTnI 因多家厂商生产,标准化问题尚未得以解决,各测定系统间的测定结果难以相互比较,因而临床研究和应用评价规模相对较小。

2. 超敏肌钙蛋白(Hs-cTn)

hs-cTn 在心肌损伤后 1-3h 可检测到有临床意义的增高。

临床应用

若患者胸痛症状典型,心电图有改变,无需等待 hs-cTn 结果即可按照 AMI 处置;

若患者胸痛症状典型,但心电图改变不典型或无改变,需根据 hs-cTn 结果判断患者是否为 AMI:

(1)患者 hs-cTn 明显升高(通常高于正常值 2 倍以上),高度怀疑 AMI;

(2)患者 hs-cTn 升高不明显,需 3 小时后复测:hs-cTn 稳定或变化<20%,可排除 AMI;升高和(或)降低≥20%,高度怀疑 AMI;

(3)患者 hs-cTn 不升高,需明确胸痛症状发作时间:

若≥6 小时,基本可排除 AMI;

若<6 小时,需 3 小时后复测 hs-cTn:稳定或变化<50%,可排除;升高和(或)降低≥50%,高度怀疑。

3. cTn 在 ACS 中的临床意义

(1)确定诊断:尤其在胸痛鉴别诊断中尤为有用;

(2)危险分层:为治疗方案的选择和确定提供依据(尤其是不稳定型心绞痛患者);

(3)评估预后:升高的程度,速度和持续时间直接影响预后;

(4)指导治疗:为判断治疗效果提供有限的依据。

此外,cTn 还可用于心肌损伤量的评估;心肌炎的诊断;心肌创伤的诊断(手术或外伤);围手术期的心脏并发症;严重脓毒血症或由此导致的心衰;充血性心功能不全;药物或毒物引起的心肌损伤等。

除 ACS 外,需注意鉴别其他可引起肌钙蛋白升高的疾病或情况:快速心律失常;心力衰竭;高血压急症;严重疾病(如:休克、脓毒症、烧伤)心肌炎;Takotsubo 心肌病;结构性心脏病(例如,主动脉狭窄);主动脉夹层;肺栓塞;肺动脉高压;肾功能不全及相关心脏病;冠状动脉痉挛;急性神经系统事件(例如,卒中、蛛网膜下腔出血);心脏挫伤或心脏手术(例如,CABG、PCI、消融、起搏、心脏复律或心内膜活检);甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进;浸润性疾病(例如,淀粉样变性、血色素沉着症、结节病、硬皮病);心脏毒性药物或毒物(例如,多柔比星、5-FU、曲妥珠球单抗、蛇毒);持续的过度用力;横肌溶解症。

心型脂肪酸结合蛋白(hFABP)

该标记物在 AMI 检测中的灵敏度是 93%,但因特异性偏低,约 43%,所以一直未被临床广泛应用。

hFABP 在症状发作后 20 分钟即可被检测到。最大浓度在胸痛发作后 3-5 小时出现,在 20 小时内恢复正常基线值。

因 hFABP 在心脏和骨骼肌中不同程度地表达,现主张用肌红蛋白/hFABP 比值来区别心脏和骨骼肌特异性损害:比值为 5 被认为具有心脏特异性而比值在 21-70 之间表明更倾向于骨骼肌损害。

心功能受损标记物

利钠肽

现主要发现 3 个亚型:ANP、BNP、CNP。

因 ANP 半衰期短,临床检测困难,所以少用,相比较 NT-proBNP 更便于临床应用。

1. 利钠肽的主要生理功能

(1)肾脏:增加肾小管滤过,抑制钠重吸收→排钠利尿;

(2)血管:舒张平滑肌→降低血压,减轻心脏负荷,抗血管组织增生和纤维化;

(3)内分泌系统:抑制 RAS 系统活性,抑制内皮素及血管加压素活性;

(4)神经系统:抑制中枢和外周的交感神经活性;

(5)心脏:抗心肌细胞脂肪分解和抑制心肌细胞肥大,抑制成纤维细胞 DNA 合成和细胞增殖;

(6)其他作用:参与凝血系统和纤溶系统调节,保护内皮功能等。

2. 利钠肽的临床意义

(1)急性心肌损伤预后评价:预测心功能和死亡率;

(2)心肌损伤量的参考指标之一;

(3)心衰诊断:不论 HFrEF, HFmEF 还是 HFpEF,诊断的前提是利钠肽升高;

(4)心衰预后评价:复发率和死亡率;

(5)ACS 的风险分级;

(6)治疗效果检测:浓度变化与治疗效果相关。

3. 影响利钠肽结果的因素

(1)温度:室温下 4h 内稳定;

(2)年龄:有研究认为 60 岁以上人群的「正常值」可设为年龄+正常值;

(3)肾功能:与 eGFR 呈负相关;

(4)药物:激素,甲状腺素,ARB,利尿剂,β-受体阻断剂等;

(5)生理周期:妊娠,月经。

心肌和血管炎症标记物

C 反应蛋白(CRP)

1. CRP 的主要功能

可以激活补体,增加分子间粘度,增加吞噬细胞对 LDL 的吞噬,刺激 NO 的生成,影响纤溶系统等。

2. CRP 的临床意义

ACS 的发生与炎症反应密切相关,在心肌损伤后几小时就可出现 CRP 升高,并且其「窗口期」短,有利于早期 ACS 的诊断。

相比于 CRP,超敏 C 反应蛋白(Hs-CRP)可以更早地发现炎症反应。

编辑: 王丽雅

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