高出血+高缺血,抗栓治疗如何选?

2019-11-08 10:40 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:心血管时间公众号
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思考:糖尿病患者,PCI 术后,HAS-BLED 出血风险评分 4 分,DAPT 缺血评分 2 分,抗栓治疗你会如何选择?

病史简介

患者男性,61 岁,80 kg,糖尿病史。

2016 年曾于外院诊断「急性心肌梗死」,并行「支架植入术」,成功植入药物支架 2 枚,术后长期规律口服「阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片」。
2017 年因消化道大出血,自行停用上述药物。

2018 年 9 月患者感胸闷、胸痛等症状于我院治疗,行「冠脉造影术」,并再次成功植入药物支架 2 枚,后症状好转出院。考虑既往消化道大出血病史,出院后予「阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、铝镁匹林片」服用
2018 年 12 月爬 2-3 楼后感胸闷、喘促、乏力,咳嗽、咯黄黏痰,易咯,偶有呼吸困难,右眼充血,右前臂可见一长约 1.0*1.0cm 瘀斑,左前臂见散在细针尖样皮下瘀点,解黑便。
诊疗方案
患者为支架术后,需长期口服双抗药物治疗,且 HAS-BLED 出血风险评分为 4 分,DAPT 缺血评分为 2 分,出血、缺血风险均较大,因此选择出血风险低、安全有效的吲哚布芬替代阿司匹林抗栓治疗。
后该患规律服药(氯吡格雷+吲哚布芬),定期随访,一个月后患者瘀斑和右眼充血逐步消失,未再诉黑便等消化道出血症状。

吲哚布芬的作用机制
可逆性/高选择性抑制血小板环氧化酶-1(COX-1),阻断血栓素 A2(TXA 2)合成。由于可逆抑制,几乎不影响胃肠粘膜前列腺素(PG)的合成,也不影响血管内皮前列环素(PGI 2)的生成。因此,胃肠反应少,出血风险低。
此外,吲哚布芬还可抑制 ADP、AA、胶原、肾上腺素、血小板因子诱导的血小板聚集;高剂量抑制血小板因子 3、4 的释放;显著抑制凝血因子 Ⅱ(凝血酶原)和 Ⅹ;改善红细胞的变形能力,改善微循环血液流变学;扩张血管,抑制动脉平滑肌细胞上的钾通道,通过一氧化氮(NO)途径起舒张血管作用。
国内外指南的建议
1. 美国胸科医师协会抗血小板药物指南(ACCP-8,2008)
吲哚布芬是一种非常有效的血小板环氧化酶抑制剂,其生化、功效和临床效果与标准剂量的阿司匹林相当。
2. 2011 ACCF/AHA/HRS 心房颤动管理指南
对禁用华法林或华法林不耐受的 NRAF 患者,吲哚布芬是一种较为理想的治疗选择——与华法林相比,其复合终点事件发生率无显著差异,但出血事件发生率更低。

3. 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(2016)
溶栓后应继续双重抗血小治疗,阿司匹林 75~100 mg/ 次,每日 1 次;氯吡格雷 75 mg/ 次,每日 1 次。

对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者,可考虑使用吲哚布芬 100 mg/ 次,每日 2 次。
总结及体会

关于糖尿病患者 PCI 术后合并出血的抗血小板策略,目前尚缺乏相应的研究证据,临床上 PCI 术后患者往往需要同时兼顾抗血小板及抗凝治疗。但对于这种高危出血风险人群往往不能耐受抗血小板+抗凝治疗,尤其是在术后一年内。

吲哚布芬其独特的药理作用,可以同时有效抑制血小板聚集,且具备一定的抗凝作用,在冠心病二级预防或房颤卒中预防方面,疗效并不劣于阿司匹林或华法林,且安全性更优。

此病例将「吲哚布芬」应用于 PCI 术后合并出血的糖尿病患者,显示出良好的抗栓作用及安全性,针对目前常规冠心病二级预防治疗不耐受的患者,不失为一种新的选择。

 如果是你,会如何处置?

作者简介:陈浩 贵州中医药大学第二附属医院心内科医师

编辑:丽雅

投稿:wangliya1@dxy.cn

题图来源:站酷海洛

编辑: 黄建琴

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