ESC 2019｜血脂指南更新要点解读
作者：天津医科大学总医院 孙东东 黄进勇 董劭壮
来源：门诊新视野
北京时间 8 月 31 日，2019 版 ESC 和 EAC 血脂管理指南正式发布于 European Heart Journal 杂志，该指南在 2016 年指南的基础上，依据近 3 年来新的研究结果进行了第一次更新。
新证据表明动脉粥样硬化形成的关键起始事件是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和其他富含胆固醇的载脂蛋白（ApoB）在动脉壁内的滞留。
「LDL-C 假说」成为历史，研究表明 LDL-C 值的增加与 ASCVD 有明确的因果关系，并且尽可能降低 LDL 颗粒和其他含 ApoB 的脂蛋白可以减少 CV 事件。
为预防心血管疾病，尤其是在高危和极高危患者中，LDL-C 水平应尽可能降低，不设下限。新指南在危险评估模式、一二级预防的 LDL-C 目标值以及新调脂药物的应用等方面进行了更新。
新目标
1. 对于极高危患者的二级预防，建议 LDL-C 水平比基线降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，A）；
2. 对于极高危患者（FH 除外）的一级预防，建议 LDL-C 水平比基线降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，C）；
3. 对于极高危 FH 患者的一级预防，建议 LDL-C 水平比基线降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（IIa，C）；
4. 已经接受最大耐受剂量他汀治疗的 ASCVD 患者，若 2 年内再发血管事件（可与第一次事件不同），可考虑将 LDL-C 降至<1.0 mmol/L（40 mg/dL）（IIb，B）；
5. 对于高危患者，建议 LDL-C 水平比基线降低 ≥ 50% 且 LDL-C 水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，A）；
6. 对于中危患者，建议 LDL-C 降至<2.6 mmol/L（100 mg/dL）（IIa，A）；
7. 对于低危患者，建议 LDL-C 降至<3.0 mmol/L（116 mg/dL）（IIb，A）。
新推荐
影像学评估 ASCVD 风险
使用动脉超声评价动脉斑块负荷（颈动脉和/或股动脉），评估低危和中危患者（IIa，B）；CT 检测冠状动脉钙化评分，评估无症状的低危或中危患者 CV 风险（IIa，B）。
脂质分析评估 ASCVD 风险
成人应考虑至少检测一次 Lp（a），以识别具有非常高遗传 Lp（a）水平的患者[>180 mg/dL（>430 nmol/L）]，这些患者终生 ASCVD 风险与杂合子型家族性高胆固醇血症患者相似（IIa，C）。
高甘油三酯血症药物治疗
针对高危（或极高危）患者，若 TG 在 1.5-5.6 mmol/L（135-499 mg/dL），应考虑他汀类药物治疗下，加用 n-3 多不饱和脂肪酸（Icosapent Ethyl 2 g Bid）（IIa，B）。
杂合型家族性高胆固醇血症（HeFH）治疗
极高危 FH 患者的一级预防，应考虑 LDL-C 较基线降低 50% 且 LDL-C 降至<1.4 mmol/L（55 mg/dL）（IIa，C）。
老年人血脂异常治疗
针对<75 岁人群，推荐根据风险水平应用他汀类药物治疗作为一级预防（I，A）；
针对>75 岁的高危或极高危人群，可考虑开始他汀类药物治疗作为一级预防（IIb，B）。
合并糖尿病血脂异常治疗
1. 极高危的 2 型糖尿病患者，推荐 LDL-C 较基线降低 50% 且 LDL-C 降至<1.4 mmol/L（55 mg/dL）（I，A）；
2. 高危的 2 型糖尿病患者，推荐 LDL-C 较基线降低 50% 且 LDL-C 降至<1.8 mmol/L（70 mg/dL）（I，A）；
3. 推荐高危或极高危 1 型糖尿病患者使用他汀类药物治疗（I，A）；
4. 在联合用药之前考虑他汀类药物强化治疗，如果未能达到目标值，考虑他汀类药物联合依折麦布（IIa，B）；
5. 不推荐考虑妊娠或者未采取有效避孕措施的绝经前糖尿病女性使用他汀类药物治疗（III，C）。
急性冠脉综合征（ACS）患者降脂治疗
对于有 ACS 的患者，在最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布治疗下，LDL-C 水平仍未达目标值，应考虑在 ACS 发生后早期（如果可能，在住院期间使用）使用 PCSK9 抑制剂（IIa，A）。
新进阶
用于心血管风险评估的血脂分析
2019 年 ESC 指南推荐 ApoB 分析用于 CVD 风险评估，尤其是对甘油三酯（TG）水平较高、糖尿病（DM）、肥胖、代谢综合征或 LDL-C 水平非常低的群体。
如果可行的话，ApoB 可以替代 LDL-C 作为筛查、诊断和管理的主要检测指标，并且在 TG 水平较高、DM、肥胖或 LDL-C 水平非常低的人群中，其可能优于非 HDL-C（I，C）。
2016 年 ESC 血脂指南仅认为 ApoB 可以作为 CVD 危险分层的一个替代指标，特别是在高 TG 的人群中（IIa，C）。
降低 LDL-C 的药物
2019 年 ESC 指南推荐：
1. 建议使用最大耐受剂量的高强度他汀，以达到设定的特定目标（I，A）；
2. 如果使用最大耐受剂量的他汀后无法达到降脂目标，建议联合使用依折麦布（I，B）；
3. 对于极高危个体的二级预防，如果使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后仍未能达到目标血脂水平，建议联合使用 PCSK9 抑制剂（I，A）；
4. 对于极高危 FH 患者（即合并 ASCVD 或其他主要危险因素），若使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布后仍无法达到降脂目标时，建议联合使用 PCSK9 抑制剂（I，C）。
2016 年 ESC 指南推荐：1. 如果没有达到目标 LDL-C 值，则应考虑他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂（IIa，B）；2. 在极高危的患者中，尽管使用最大耐受他汀类药物治疗持续高 LDL-C，与依折麦布联合治疗或有他汀类药物不耐受的患者，可考虑使用 PCSK9 抑制剂（IIb，C）。
高甘油三酯（HTG）患者的药物治疗
2019 年 ESC 指南推荐他汀类药物作为降低高危 HTG（甘油三酯>2.3 mmol/L，即>200 mg/dL）患者心血管疾病风险的首选药物（I，B）。
2016ESC 指南认为他汀类药物治疗是降低高甘油三酯血症高风险人群 CVD 风险的首选用药（IIb，B）。
杂合型家族性高胆固醇血症（HeFH）患者的管理
2019 ESC 指南推荐：
1. FH 合并 ASCVD 的极高危患者，建议降脂目标为 LDL-C 较基线降低 ≥ 50%，LDL-C 水平<1.4 mmol /L（<55 mg/dL），如果无法达标，建议使用联合治疗方法（I，C）；
2. 如果使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布后，仍然无法使极高危 FH 患者达到目标血脂水平，建议联合应用 PCSK9 抑制剂（I，C）。
2016 ESC 指南治疗杂合型家族性高胆固醇血症：目标 LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dL），合并 CVD 应<1.8 mmol/L（70 mg/dL），如不能达到目标值，应考虑联用降脂药物最大程度降低血脂（IIa，C）；在患有心血管疾病的 FH 患者或其他心血管危险因素（家族史，高 Lp（a）或他汀类药物不耐受）而具有非常高的冠心病风险时，应考虑使用 PCSK9 抑制剂治疗（IIa，C）。
