ESC2019 丨根据 2018 ACC/AHA 血脂管理指南危险分层评估阿利西尤单抗疗效-极高危患者获益更佳
原创： 国际循环 国际循环 9 月 3 日
PCSK9 抑制剂阿利西尤单抗（Alirocumab）大型临床研究 ODYSSEY OUTCOMES 结果已证实：对于近期 (1～12 个月) 急性冠状动脉综合征（ACS）患者，在大剂量他汀的基础上使用阿利西尤单抗可进一步显著降低主要不良心血管事件（MACE）15%，并与全因死亡风险下降相关，且安全性及耐受性良好。该结果已被 2018 ACC/AHA 血脂管理指南引用。在今天的 2019 ESC 大会上，研究者们发布了该研究的进一步的分析结果：根据 2018 ACC/AHA 血脂管理指南的危险分层评估阿利西尤单抗对极高危患者的疗效，相关全文已发表在 Circulation 杂志。DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042551
方法
根据 2018 ACC/AHA 血脂管理指南危险分层标准：极高危（Very high risk ，VHR）患者为发生过多次（≥ 2 个）严重动脉粥样硬化性心血管事件（ASCVD）（包括：12 个月内 ACS、陈旧性心梗、缺血性卒中、症状性周围动脉病）或发生过一次严重 ASCVD 事件合并多个（≥ 2 个）高风险因素（包括：糖尿病、慢性肾病、高血压、杂合子型家族性高胆固醇血症、吸烟、既往冠脉血运重建术、年龄 ≥ 65 岁、充血性心衰史、LDL-C ≥ 100 mg/dl）；不满足 VHR 标准的为非极高危（not VHR）。将 Odyssey Outcomes 研究中入组患者分为极高危组和非极高危组，对比两组患者的临床结局。
结果
基线特征
共 18 924 例 ACS 患者，根据上述标准分为极高危组（11 935 例，63.1%），非极高危组（6989 例，36.9%）。极高危组中，合并既往缺血事件的患者共 4450 例（心梗 3633 例，缺血性脑卒中 524 例，周围动脉疾病 759 例），占比 37.3%：无既往缺血性事件但有 ≥ 2 个高风险因素的患者 7485 例（糖尿病 3319 例，年龄 ≥ 65 岁 3087 例，目前吸烟 2371 例，慢性肾病 1583 例），占比 62.7%。
临床结局
在安慰剂治疗患者中，极高危组 MACE 发生率远高于非极高危组（14.4% vs. 5.6%）。在阿利西尤单抗治疗患者中，极高危组患者较非极高危组患者的 MACE 绝对风险减少更多（2.1% vs. 0.8%），尤其是在合并既往缺血事件的极高危患者中（2.4%）。
总体而言，与安慰剂相比阿利西尤单抗显著降低 MACE 事件（11.1% vs. 9.5%，HR = 0.85，95%CI：0.78～0.93；P = 0.003），不同危险程度患者 MACE 的相对风险下降趋势一致（极高危 HR = 0.84，95%CI：0.76～0.93；非极高危 HR = 0.86，95%CI：0.70～1.06）。
此外，极高危组患者较非极高危组患者的全因死亡率更高，但仅在接受阿利西尤单抗治疗的极高危患者中观察到死亡获益相关的曲线分离。
新型 PCSK9 抑制剂在降脂及心血管事件预防方面的疗效和安全性已通过大型临床研究证实，尤其阿利西尤单抗在预防心血管不良事件外还与死亡风险下降相关。2018 ACC/AHA 血脂管理指南危险分层准确的划分了极高危患者，本研究分析了根据该指南定义的不同危险程度患者的临床结局，提示极高危患者从阿利西尤单抗治疗中获益更大，包括 MACE 下降和全因死亡下降趋势。这一结果为临床医师在极高危患者（尤其是 ACS 合并既往缺血事件或多个高风险因素患者）使用阿利西尤单抗进行强效降脂提供更详细的证据支持，可促进 PCSK9 抑制剂相关指南推荐在临床实践中的具体实施。
